Zápis z jednání Rady SAS 1.8.2008

Rada SAS

31.7. 2008 od 17.00 do 20.00 hod.

Účast: viz prezenční listina

 

 

Rada bere na vědomí:

 

1.      informaci Dr.Jojka, Dr. Duřpektové, Dr. Šupíka, Dr. Tautermanna a Dr. Juliše o jednání na MZ, na kterém byly probrány naše připomínky k zákonu o zdravotních službách. Ačkoli jsme přednesli připomínky k cca 85 ustanovením, náměstkyní ministra, MUDr. Hellerovou, bylo přislíbeno většině z nich vyhovět. Přibližně 10.8.2008 bychom měli obdržet k posouzení novou verzi návrhu zákona, byli jsme vyzváni k jejímu připomínkování obratem.

 

2.      informaci Dr. Tautermanna a Dr.Jojka o jednání zástupců ZZ segmentu AS 22.7.2008, na kterém byly probrány teze Svazu zdravotních pojišťoven, které předložil tento svaz v rámci jednání DŘ o hodnotě bodu a výši úhrad na rok 2009. Teze jsou s červeným komentářem zástupců ZZ k dispozici jako příloha tohoto zápisu.

 

3.      informaci Dr.Jojka o včerejším jednání na Národním referenčním centru týkajícím se revize Seznamu výkonů. Dr.Jojko informoval o tom, že se mu podařilo zablokovat návrh, který řešil konverzi ohodnocení klinických vyšetření (dříve pro lékaře s 1.atestací ohodnocen nižší sazbou, s 2. atestaci  vyšší sazbou, nově navrženo pro všechny stejné bodové ohodnocení). Dr.Jojko informoval, že návrhy blokoval, neboť se obával, že všechna ze strany zástupců NRC navržená řešení by znamenala pokles úhrad klinických výkonů plně kvalifikovaným lékařům.

 

4.      informaci Dr.Berky o posledním jednání komise pro zavedení e.health 28.7.2008.

 

 

Rada souhlasí:

 

1)       s tím, aby zaheslované články na www.sasp.cz byly od 1.9.2008 dostupné jen těm členům SAS, kteří mají zaplacené příspěvky za rok 2008, tedy již jen s novým heslem.

 

2)       s rozšířením e.mailového adresáře Rady o Dr.Šmejkala z Českých Budějovic a Dr.Medka z Hradce Králové.

 

3)       s podáním výpovědi ke konci srpna 2008 (s platností tedy ke konci listopadu 2008) z nájmu kanceláře Pod pekárnami pro její malé využití.

 

4)       se zohledněním významného zdražování pohonných hmot v poslední době do náhrad cestovních nákladů členů Rady SAS při cestách na jednání za SAS.

 

 

Rada ukládá:

 

1.      Dr. Jojkovi, aby se obrátil dopisem na ministra zdravotnictví a jeho náměstka, MUDr. Hroboně, ve kterém bude žádat úplnou a přesnou informaci o záměrech MZ ve věci revize Seznamu výkonů, včetně Projektového plánu, dle kterého t.č. postupuje v této věci NRC.

 

2.      Dr. Tautermannovi a Dr. Jojkovi opětovně požádat o členství v NRC i v Odborném fóru vzhledem k poslání těchto dvou organizací.

 

3.      Dr. Jojkovi, Dr. Šťastnému a Dr. Berkovi aktualizovat návrh stanoviska Rady SAS – vizi, jak by měla vypadat reforma zdravotnictví. Po projednání v Radě SAS pak budou vyzvány k jednání o této věci zdravotní pojišťovny.

 

 

Příští jednání Rady SAS 11.9.2008.

 

Zapsal Dr. Jojko

 

 

Příloha k zápisu z jednání Rady SAS 31.7.2008:

 

Návrh SZP ČR na úhradu specializované ambulantní

zdravotní péče poskytované

v ambulantních zdravotnických zařízeních

v roce 2009

 

 

A) Rozšíření tézí

 

 

 

 

Zásady přístupu SZP ČR ke konstituci návrhu úhrad na rok 2009:

 

Komentáře vzniklé na jednání zástupců ZZ 22.7.2008 jsou uvedeny červeně.

Zástupci ZZ se shodli na tom, že část přednesených tezí je k diskusi pro další období, nejspíše ale pro pozdější, než pro rok 2009.

 

1.      Nelze očekávat mimořádné příjmy systému tak jako tomu bylo v minulých letech

 

V současné době ani ve výhledu nelze očekávat žádné mimořádné příjmy, jakými byly v předchozích letech například prostředky z titulu postoupení nedobytných pohledávek ČKA. Rozhodující vliv v oblasti zdrojů mělo i postupné navyšování úhrad státu za pojištěnce jejichž zdravotní péče je státem hrazená, a to v letech 2006 a 2007. Pro rok 2008 není platba státu valorizována a platba se snižuje ze 680 Kč na 677 Kč za osobu a měsíc. V roce 2009 se navýšení za státem hrazené pojištěnce nepředpokládá.

Souhlasíme.

2.      Jednání o cenách nelze plošně založit na stávajících zůstatcích zdravotních pojišťoven

 

Zůstatky účtů ZFZP zdravotních pojišťoven nemohou vést k jejich snížení „rozdělením“ zdravotnickým zařízením bez odpovídajícího objemu odvedených výkonů a jejich přijatelného ocenění. Tento postup by zákonitě vedl k situaci, kterou jsme měli v minulých letech a systém se stal deficitní.

Pokud přepočítáme konečné „zůstatky“ ZFZP na pojištěnce, jako zdroje krytí jejich potřeb, je evidentní, že zdánlivě značné objemy se jeví v poněkud jiném světle. V případě v systému proklamovaného údajného přebytku cca 30 000 000 tis. Kč, po přepočtu je pouze cca 3 tis. Kč na krytí zdravotní péče jednoho pojištěnce. Zdravotní pojišťovny musí mít určité rezervy, neboť současný systém úhrad vychází převážně ze zálohových plateb s tím, že finanční částka za poskytnutou zdravotní péči je uhrazena až téměř za 2 - 3 měsíce po poskytnutí péče. Znamená to, že v dané chvíli je část péče poskytnuta, ale nezaplacena – a řeší ji „zůstatek“.

Systém zdravotního pojištění stejně, jako každý hospodářský systém, musí počítat s mimořádnými událostmi a musí mít ke krytí potřebné zdroje. Finanční prostředky musí být k dispozici při zavedení nových, finančně nákladných metod, nákladných léčiv atd. Vše bude nutno uhradit v obvyklých termínech, proto je určitá rezerva nutná. Rezerva je i určitým stabilizátorem systému, v případě zpomalení ekonomiky by se zpomalil růst příjmů, přičemž zdravotní pojišťovny budou i v této situaci povinny zaplatit za zdravotní péči pro své klienty.

 

Souhlasíme, ale vzhledem k tomu, že na konci roku je odhadován zůstatek na účtech až 40 mld. Kč, máme za to, že jde o větší rezervu, než která má krýt možné výpadky výběru, přičemž mají-li být finanční prostředky racionálně využity, měly by být přiměřeným způsobem užity na dorovnání úhrad v segmentu AS. I v úhradách AS je třeba zohlednit inflaci, nárůst nákladů na zaměstnance.

 

3.      Odstranit nesystémovost způsobů úhrad jednotlivých segmentů

Od začátku existence systému veřejného zdravotního pojištění vznikaly pro každý segment individuální způsoby úhrad. Způsoby úhrad vznikly v určité době, postupně se stávaly složitější a pro standardní pochopení náročnější. Každý segment byl z hlediska způsobu úhrad unikátní a postupem let docházelo k další diferenciaci způsobů úhrad mezi jednotlivými segmenty, včetně nejrůznějších modelů regulací. V rámci dohodovacího řízení byla obecně snaha poskytovatelů dosáhnout maximálně možné úhrady, u zdravotních pojišťoven byla snaha opačná, přičemž výsledkem byl nesystémový způsob úhrady s nejrůznějšími limitacemi, regulacemi a podmínkami, a to bez konečné cílové vize způsobu úhrad u příslušného segmentu.

Cílem SZP ČR je nastavit cílové způsoby úhrad u všech segmentů. V současnosti lze diskutovat nejen o cílovém způsobu úhrad, ale i časovém horizontu jejich zavedení.

SZP ČR bude obecně u všech segmentů, usilovat o jednoduchý, transparentní, objektivní způsob úhrady. Je nutno hledat nové modely úhrad - za konkrétní výkon konkrétní ohodnocení, zcela vyloučit stávající paušální způsoby úhrad. Preferovaným modelem je sjednocení způsobů úhrad u všech segmentů, nebo vytvořit skupiny segmentů se stejným způsobem úhrady (např. primární péče). Regulační prvky u všech segmentů, nebo skupin segmentů, by měly býti nastaveny identicky.

Objektivní způsob úhrady by měl odstranit nerovnosti ve výši úhrad stávajících, historických paušálů a nově vznikajících zdravotnických zařízeních.

Nelze komentovat, jde o příliš obecné formulace.

 

4.      Definovat cílový způsob úhrady v segmentu specializované ambulantní zdravotní péče se stanovením etap vedoucích k jejich realizaci

 

SZP ČR si klade za cíl u segmentu ambulantních specialistů především:

-        sjednocení úhrady ambulantní péče v nelůžkových a lůžkových ZZ

-        cílový způsob úhrady - způsob úhrady, který zabezpečí úhradu akutní péče s určitou modifikací a úhrada dispenzární péče bude vázána na stabilizaci onemocnění pacienta - sledováním plnění standardů, včetně nezbytných indikovaných vyšetření, nikoliv pouze na frekvenci výkonů

-        společně s poskytovateli stanovit ohodnocení výkonového způsobu úhrady – jednoznačně hledat nové způsoby úhrad (např. ambulantní DRG, balíčkové ceny za konkrétní péči či jiné) a nezabývat se způsoby úhrad, které se neosvědčily (bodové ohodnocení)

-        zjednodušení způsobu úhrad

-        společně s poskytovateli stanovit etapy a harmonogram realizace konečného způsobu úhrady

-        návrh časového harmonogramu etap:

a)      2008 – projednat s poskytovateli vizi úhrad, pracovní skupina - dohoda v postupu, přehodnocení legislativy - případně návrh na změnu

b)      2009 – modifikovaný výkonový způsob úhrady, regulace, zjednodušení úhrad, zavést hodnocení kvality a produkce ZZ, úhrada komplementu v režii AS

c)      2010 – výkonový způsob úhrady + minimálně částečný nový způsob úhrady (amb. DRG, balíčkové ceny atd.), systémově nastavené regulace (společné regulace pro více segmentů), stejná úhrada amb. specialistů v lůžkových a nelůžkových ZZ

d)      2011 – kompletní nový způsob úhrady

K vyjmenovanému chceme říci, že pokud by měly být ambulance v nemocnicích hrazeny podle stejných pravidel, jako mimonemocniční, měly by na ně být kladeny stejné i ostatní nároky, měly by ony samostatně hodnocené pracovat podle stejných zákonných pravidel s důrazem na personální a technické vybavení. Nemocniční ambulance by měly být hrazeny z jiných prostředků než jsou finance vyhrazené pro segment AS. Tvorbu ambulantního DRG, event. balíčkových cen dop. vyhradit na vyjednávání s jednotlivými odbornostmi.

 

5.      Stejná úhrada ambulantní péče v nelůžkových ZZ a lůžkových ZZ

Typickým příkladem nesystémovosti úhrad je rozdílná úhrada ambulantní péče v nelůžkových ZZ a lůžkových ZZ. Je nutné zajistit, aby za stejnou péči byly stejné úhrady, a to jak v nelůžkových ZZ, tak v lůžkových ZZ.

Problematika stejné úhrady pro všechny ambulantní specialisty byla v posledních letech řešena i v rámci dohodovací řízení, ale zatím se nepodařilo posunout tento záměr ani do přípravné fáze realizace.

 

Viz komentář v bodu 4.

 

6.      Indukovaná péče AS v režii jeho úhrad

Způsob úhrady indukované péče je často diskutován v nejrůznějších souvislostech. Zcela optimálně a řadu let, je způsob „indukované péče“ vyřešen v segmentu stomatologie, resp. mezi stomatologem a pracovištěm stomatologické protetiky, kde dochází k vzájemnému finančnímu vyrovnání za provedenou práci. Je zcela evidentní, že segment stomatologie je dlouhodobě jediným segmentem, který předstihl ostatní segmenty o několik etap, a to jak ve způsobech úhrad, tak v celkové koncepci segmentu.

Analogickým způsobem, jak je řešena protetika v segmentu stomatologie by byla řešena i indukovaná péče v segmentu ambulantních specialistů. Kromě téměř okamžité kontroly počtu, ale i kvality provedených vyšetření by byla zajištěna i rychlejší platba mezi jednotlivými ZZ, než v současnosti.

ZZ v segmentu komplementu by byla více závislá na indukujících lékařích, svých schopnostech plnit jejich požadavky, a to jak z hlediska kvality, tak rychlosti. Otázkou k diskusi by bylo uzavírání smluv mezi zdravotními pojišťovnami se zařízeními komplementu, nicméně by se vytvářel nový smluvní vztah mezi indukujícím ZZ a zařízením komplementu.

 

Indukovanou péči v režii úhrad indikujících lékařů připravovat, vazba na současné smlouvy s laboratořemi. Tento systém lze spustit v případě, že budou zapojeni všichni indikující lékaři, tzn. jak AS, tak i PL a i LZ.

 

Zástupci gynekologů souhlasí, ostatní odmítají.

 

7.      Do konstrukce úhrad zapojit faktory skutečné produkce zdravotnických zařízení

Cílem SZP ČR je preferovat ta ZZ, která produkují kvalitní zdravotní péči, provádějí širokou paletu zdravotních výkonů, jsou personálně, technicky a odborně vybavena, případně vykonávají školící činnost. Právě u těchto ZZ lze očekávat produkci kvalitní zdravotní péče se zachováním širokého spektra výkonů.

Diferenciace ZZ dle uvedených kriterií bude východiskem k diferenciaci úhrad jednotlivých ZZ, s preferencí úhrad kvalitních ZZ, a naopak snížením úhrad ZZ, která nebudou, nebo budou částečně disponovat požadovanými parametry. Ohodnocení může být realizováno např. indexem produkce příslušného ZZ. Znamená to, že vlastní provedení zdravotní péče bude ohodnocena identicky u všech ZZ (s vyšší a jinou kvalitou), přičemž kvalitní ZZ budou ohodnocena navíc indexem produkce – nebo bonusem (je otázkou do diskuse).

 

Užité formulace jsou velmi obecné, žádáme o upřesnění. Jsme toho, názoru, že užití současného bodového ohodnocení bez regulací odpovídá zde specifikovaným požadavkům.

 

8.      Zohlednit sledování parametrů kvality poskytované péče

 

V posledních letech je problematika kvality zdravotní péče opakovaně diskutována na nejrůznějších úrovních. SZP ČR si klade za cíl postupně zavést hodnocení kvality zdravotní péče ve všech segmentech.

Ve spolupráci s poskytovateli je nutno stanovit základní ukazatele kvality a popsání procesů k zajištění sběru, zpracování a vyhodnocení ukazatelů. Kvalitu je nutné hodnotit měřitelnými znaky a v nich by mělo být dosahováno určitých hodnot nebo trendů (parametry).

V rámci nastavení ukazatelů kvality poskytované zdravotní péče SZP ČR doporučujeme v prvé etapě stanovit ukazatele jednoduché, transparentní s preferencí výstupu dat z informačního systému. Současně je vhodné diferencovat kriteria kvality na 2 části, a to pro ambulantní péči a lůžkovou péči.

-        kritéria kvality pro ambulantní péči (společná pro všechny ambulantní segmenty)

a)      akreditace a certifikace

b)      spektrum prováděných výkonů

c)      polypragmazie (u segmentů s preskripcí)

d)      oprávněné stížnosti pacienta

e)      ordinační hodiny

f)        poměrné kapacitní číslo

g)      vykonávaná funkce školitele

h)      odborná náročnost ordinace (case mix - perspektivně)

 

Výše uvedené ukazatele jsou prvním krokem ke sledování kvality zdravotní péče. Uvedenými ukazateli bude zahájeno hodnocení kvality jednotlivých ZZ.

Ohodnocení kvalitních ZZ může být realizováno např. indexem kvality příslušného ZZ. Kvalitní ZZ budou ohodnocena indexem kvality – nebo bonusem (je otázkou do diskuse).

 

Vítáme otevření diskuse tímto směrem a jsme připraveni v ní pokračovat.

 

9.      Preference dispenzárních prohlídek

 

Jedním z důležitých prvků poskytované zdravotní péče je systém dispenzárních prohlídek. Společně s preventivními prohlídkami jsou uvedené prohlídky možností pro časný záchyt závažného onemocnění, resp. zhoršení stávajícího závažného onemocnění. Cílem tohoto opatření je systémová podpora v provádění uvedených prohlídek, s možným vyšším finančním ohodnocením, s nastavením vyšší motivace pro ZZ v realizaci těchto prohlídek. Je otázkou zda je možno přesněji definovat frekvenci, výčet dispenzarizovaných onemocnění a celkovou koncepci dispenzárních prohlídek ve vazbě na celý systém.

Dispenzarizaci vázat ne na frekvenci prohlídek, ale na sledování výsledků a stabilizace onemocnění pacienta.

 

V segmentu AS je při práci nutné ošetřit ty pacienty, kteří jsou k nim většinou referováni jinými lékaři. Proto není možné tento bod realizovat v segmentu AS.

 

10.  Preference jednodenní chirurgie

 

Od 1.1. 2008 v souvislosti s vydáním Vyhlášky MZ ČR č. 331/2007 Sb. - Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami 2008 (dále jen Seznam) - došlo k oficiálnímu ustanovení pojmu „jednodenní péče na lůžku“. Pro tento typ zdravotní péče byl v Seznamu definován OD typu 00040 (v hodnotě 473 bodů + režie).

 

Hlavním smyslem zavedení této péče je umožnit zdravotnickým zařízením provádět jednodušší operační či invazivní výkony, po kterých následuje pouze několikahodinový pobyt pacienta na lůžku, v režimu jednodenní péče. V předchozím období po těchto operačních výkonech prakticky vždy následovala krátkodobá (zpravidla několikadenní) hospitalizace, která mnohdy nebyla s ohledem na zdravotní stav pacienta nutná. Péče je poskytována vždy plánovaně, v žádném případě se nejedná o akutní péči.

Je zřejmé, že jednodenní péčí na lůžku, při zajištěné kvalitě poskytované zdravotní péče, je zkrácena doba hospitalizace na minimum, a to ve prospěch pacienta, ale i zdravotní pojišťovny - snížení nákladů.

 

Je-li zde myšlena preference jednodenní chirurgie před lůžkovou chirurgií všude tam, kde to připouští možnosti medicíny, souhlasíme. Žádáme o upřesnění kriterií k těmto typům výkonů a úhradu stejnou u všech typů ZZ bez rozdílu jejich velikosti.

 

11.  Preference nových způsobů úhrad – např. ambulantní DRG (dlouhodobý cíl), nákupy zdravotní péče, integrovaná péče – řízená péče, balíčkové ceny atd.

Lze konstatovat, že současné způsoby úhrad jsou individuálně nastaveny pro každý segment, nejsou systémově řešeny, neznáme konečný způsob úhrady u jednotlivých segmentů – v rámci dohodovacího řízení je diskutováno především o finančním navýšení a regulacích, nikoliv o celkové kultivaci systému úhrad. Lze důvodně předpokládat, že většina způsobů úhrad u jednotlivých segmentů je překonána a je nutno hledat nové způsoby úhrad (např. ambulantní DRG - dlouhodobý cíl, nákupy zdravotní péče, integrovaná péče, balíčkové ceny atd).

 

Viz komentář k bodu 4. Zástupci ZZ jsou toho názoru, že výkonový systém s užitím Seznamu výkonů nepatří mezi překonané.

 

12.  Celkové zjednodušení a zprůhlednění úhradových systémů a cenových ujednání poskytovatelům zdravotní péče.

 

Zjednodušení systému úhrad SZP ČR považuje za jeden z prioritních cílů, který by měl být společný s poskytovateli. Je nutné hledat nové výkonové způsoby úhrad, které by znamenaly výrazné zprůhlednění systému úhrad a poskytnutí stejné úhrady za tytéž (stejné) výkony ve všech ZZ. Takto nastavený systém musí vycházet z profesionality všech zúčastněných subjektů.

 

Souhlasíme a máme za to, že zatím přednesené návrhy zástupců ZZ v DŘ pro rok 2009 odpovídá tomuto požadavku.

 

B) Teze úhradových mechanismů pro rok 2009

-        SZP ČR -

 

1)      Zdravotnická záchranná služba – odbornost 709

 

Výkonový způsob úhr. bez regulací

 

 

 

2)      Zdravotní doprava – odbornost 989

 

Výkonový způsob úhrady v reálné h.b. do limitu vyjádřeného v Kč, pak degrese

 

 

 

3)      Lékařská služba první pomoci – odbornost 003

 

Výkonový způsob úhr. bez regulací

 

 

 

4)      Samostatné pracoviště rehabilitačních pracovníků – absolventů VŠ (odbornosti 902) v ambulantních zdravotnických zařízeních

 

 

Výkonový způsob úhrady v reálné h.b. do limitu vyjádřeného v Kč, pak degrese, méně než 50 bez regulace

 

 

 

5)      Domácí zdravotní péče poskytovaná ambulantními zdravotnickými zařízeními

 

 

Rozdílná h.b. podle rozsahu péče a dle odborností , výkonový způsob úhrady do určité hranice, pak degrese

 

 

 

6)      Lázeňské péče

 

3 minimální ceny za léčení, stravování a ubytování

 

 

 

7)      Stomatologie

Stejný způsob jako doposud s garantovaným meziročním nárůstem cen, bez omezování rozsahu hrazené péče

 

 

 

8)      Ústavní péče

 

A) úhrada akutní ústavní péče

Návrh úhrady SZP ČR – základní info:

Oddělení lůžkové péče a ambulantní péče, ambulance stejně jako v ostatních segmentech, ak. lůžková drg v kombinaci s výk. způsobem,

 

B) Úhrada následné péče

Návrh úhrady SZP ČR – základní info:

Platba z OD, pokus o návrh kategorizace do typů

 

9)      Zdravotní péče poskytované v ambulantních zdravotnických zařízeních v odbornostech 222, 801 – 805, 807, 812 – 823 a v odbornosti 809 v roce 2009

 

PS, výkon, degrese při překročení, nenavrhovat PS, postupovat jako v ostatních segmentech indukované péče – tj. výkonový způsob úhrady v reálné h.b. do limitu vyjádřeného v Kč, pak degrese

 

 

10)  Praktičtí lékaři pro dospělé a praktičtí lékaři pro děti a dorost

Do budoucna upravit kapitaci jako odměnu za administraci a aktivní péči o pacienty Směrování po systému a dohled nad péči, dohled nad prevencí a dispenzarizací snižováním interakcí léků registrovaných pojištěnců, postupně upouštět od úhrad kapitace za pojištěnce

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dne 1. července 2008

 

 

 

 

Zpracoval: MUDr. J. Svatoš