Zápis z jednání Rady SAS

Rada SAS

2.9.2010 od 17.05 do 20.15 hod.

Účast: viz prezenční listina

Rada bere na vědomí:

1. informaci Dr.Jojka a Dr. Vocilkové o průběhu a výsledku předběžné fáze DŘ o hodnotě bodu a výši úhrad pro rok 2011. Poslední jednání proběhlo 30.8.2010. Došlo na něm k významnému sblížení postojů poskytovatelů a VZP, dohoda byla však zablokována ostatními zdravotními pojišťovnami, které přišly na jednání s naprosto nepřijatelným požadavkem na snížení hodnoty bodu proti stávajícímu stavu a kritickým zhoršením regulačních pravidel. Vzhledem k tomu, že tyto pojišťovny později odsouhlasily „parciální dohodu“, která se ale netýká naprosté většiny ambulantních specialistů, lze soudit (na jednání toto nebylo přímo vyřčeno), že Svaz zdravotních pojišťoven (všechny ZP mimo VZP) v návrhu, který byl akceptován ze strany VZP a většiny zástupců ZZ, nesouhlasil čistě a jen s hodnotou bodu 1,02 Kč. Protokol o nedohodě, resp. parciální dohodě včetně všech hlasovaných návrhů je přílohou č. 2 zápisu.

2. informaci o průběhu jednání se ZP o regulacích za rok 2009. V nejbližší době plánuje začít uplatňovat regulace za rok 2009 i VZP a to ačkoli již dávno uběhlo 120 dnů od konce roku 2009. Rada SAS opakovaně vyzývá všechny členy, kteří budou považovat avíza ZP včetně VZP za neoprávněné, aby se proti jejich výzvě odvolávala. Obecné argumenty k obraně ZZ jsou dispozici na webu SAS. Rada SAS je připravena pomoci všem členům až do stupně event. soudních sporů.

Rada SAS:

1) ukládá Dr.Jojkovi ihned po předání závěrečného protokolu z DŘ o hodnotě bodu a výši úhrad na rok 2011 apelovat na MZ, aby akceptovalo pro úhrady na rok 2011 návrh VZP hlasovaný na DŘ 30.8.2010 s minimální hodnotou bodu 1,02 Kč. Pokud by toto nebylo dodrženo, byla by naprostá většina ZZ nucena snížit platy svým sestrám, neboť poslední navýšení hodnoty bodu o 2 haléře v roce 2010 bylo právě k tomuto účelu určeno a využito.

2) ukládá Dr. Jojkovi iniciovat provedení změny jednacího řádu DŘ o hodnotě bodu a výši úhrad, která by umožnila parciální dohodu nejen na straně zdravotnických zařízení, ale i na straně zdravotních pojišťoven.

3) ukládá Dr.Duřpektové, aby navrhla strukturu dat týkajících se návrhů zdravotně pojistných plánů zdravotních pojišťoven a jejich plnění, která je třeba od nich žádat.

4) ukládá Dr.Šťastnému realizovat poptávkové řízení na advokátní kancelář pro spolupráci s Radou SASu.

5) přijímá doporučení členům SAS „Jak reagovat na avízo OZP o krácení úhrad za komplexní vyšetření vykázané na dokladu 06“. Toto je tvoří přílohou č. 1 zápisu. Rada SAS ukládá Dr. Jojkovi zaslat toto doporučení i vedení OZP s důrazným ohrazením se proti tomu, že avíza nebyla důsledkem cílených revizí, ale byla provedena „od stolu“ bez identifikace, zda příslušná komplexní vyšetření byla či nebyla provedena v řádných indikacích a řádně zdokumentována.

6) ukládá komisi ve složení Dr. Jojko, Dr. Duřpektová, Dr. Červenková a Dr. Nedělka zahájit práce na přípravě sjezdu SASu.

Příští jednání Rady SAS: 7.10., 11.11., 2.12. 2010.

Zapsal Dr. Jojko

Příloha č. 1 zápisu z jednání Rady SAS:

Doporučení členům SAS:

Jak reagovat na avízo OZP o krácení úhrad za komplexní vyšetření vykázané na dokladu 06.

Rada SAS registrovala, že OZP (poj. 207) t.č. paušálně krátí i zpětně za několik let zdravotnickým zřízením (dále také jen ZZ) úhrady za komplexní vyšetření, pokud tato byla vykázaná na dokladu 06 (Poukaz na vyšetření/ošetření), nikoli na 01 (Ambulantní péče).

Argumentace OZP vychází z toho, že dle Seznamu výkonů může ambulantní specialista vykázat komplexní vyšetření jen pokud přebírá pacienta do dlouhodobé pravidelné péče nebo pokud došlo k přerušení péče na dobu delší než 2 roky, přičemž ale dle platné Metodiky VZP lze na doklad 06 vykázat jen vyžádaná vyšetření jednorázová event. vyžadující maximálně jednu další návštěvu. Převzetí do péče nebo péči vyžadující více než dvě návštěvy je ZZ povinno vykázat na dokladu 01.

Rada SAS uznává to, že ZZ musí v péči i ve výkazu péče dodržovat platné zákony a ostatní právní normy včetně Seznamu výkonů a Metodiky, důrazně však odmítá paušální krácení úhrad za komplexní vyšetření všem ZZ bez identifikace toho, zda nejde pouze o omyl ve výkazu napravitelný opravnou dávkou, nikoli o nedodržení indikace Komplexního vyšetření dle Seznamu výkonů.

Rada SAS tedy doporučuje všem ZZ důrazně se ohradit proti avízu OZP, pokud jimi provedená komplexní vyšetření odpovídají výše popsané indikaci v Seznamu výkonů, byla řádně provedena a zdokumentována a jen omylem vykázána dokladem 06. Pokud by jim OZP nevyhověla, žádá Rada SAS všechna dotčená ZZ, aby ji kontaktovala s tím, že dalším možným postupem by bylo smírčí řízení nejlépe hromadné s řádnou publicitou ve sdělovacích prostředcích.

Příloha č. 2 zápisu z jednání Rady SAS:

Protokol o nedohodě o hodnotě bodu a výši úhrad na rok 2011 v segmentu ambulantní specialisované péče s přílohami:

Protokol o nedohodě

v segmentu mimoústavní ambulantní specializované péče

v přípravné fázi dohodovacího řízení o hodnotě bodu a výši úhrad pro rok 2011..

Výsledek posledního dne jednání 30.8.2010.

Po diskuzi byly hlasovány dva návrhy:

I. Návrh Svazu zdravotních pojišťoven (viz příloha č. 1)

Výsledek hlasování:

ZP pro 8, proti 0, 1 se zdržela.

Poskytovatelé: . Pro 0 hlasů, proti 4934,9 hlasů , zdrželo se 281 hlasů.

Návrh nebyl přijat.

II. Návrh Všeobecné zdravotní pojišťovny po úpravách dle návrhů zdravotnických zařízení (viz příloha č. 2)

Výsledek hlasování:

ZP pro 1, proti 0, 8 se zdrželo.

Poskytovatelé: .Pro 4108,65 hlasů, proti 0 hlasů, zdrželo se 1107,25 hlasů.

Návrh nebyl přijat.

Následně Svaz zdravotních pojišťoven navrhl text pro parciální dohodu pro vyjmenované odbornosti.

Výsledek hlasování:

ZP: pro všechny.

Poskytovatelé: pro všemi hlasy..

Návrh SZP pro parciální dohodu byl přijat.

Výsledkem posledního dne jednání ve věci hodnoty bodu a výše úhrad v roce 2011 mezi zástupci zdravotních pojišťoven a zdravotnických zařízení v segmentu mimoústavní ambulantní specializované péče je tedy nedohoda s parciální dohodou pro odbornosti 305, 306, 308, 309, 901, 903, 910,, 927, hemodialýzy, výkonů , 43313, 43315, 43613, 43617, 43627, 43629, 43633 odbornosti 403, výkonů 75347 a 75348 odbornosti 705, výkonů 15101 a 15105 odbornosti 105:

A) Hodnota bodu a výše úhrad

1. Výše úhrady se stanoví podle seznamu výkonů úhradou za poskytnuté zdravotní výkony s hodnotou bodu ve výši:

a) 1,08 Kč pro zdravotnická zařízení ve smluvních odbornostech 305, 306, 308, 309, 901 vykazující výkony odbornosti 910 – psychoterapie podle seznamu výkonů, společně s ošetřovacím dnem denního stacionáře podle seznamu výkonů a pro zdravotnická zařízení ve smluvní odbornosti 901 – klinická psychologie, podle seznamu výkonů,

b) 1,06 Kč pro zdravotnická zařízení poskytující hemodialyzační péči,

c) 1,00 Kč pro zdravotnická zařízení odbornosti 903 – klinická logopedie a pro zdravotnická zařízení odbornosti 927 – ortoptista, podle seznamu výkonů,

d) 0,71 Kč pro výkony 43311, 43313, 43315, 43613, 43617, 43627, 43629, 43633, podle seznamu výkonů, odbornosti 403 – radiační onkologie, podle seznamu výkonů,

e) 0,50 Kč pro výkony 75347 a 75348, podle seznamu výkonů, odbornosti 705 – oftalmologie,

f) 1,03 Kč pro výkony 15101 a 15105, podle seznamu výkonů, odbornosti 105 – gastroenterologie,

B) Regulační omezení pro zdravotnická zařízení poskytující specializovanou ambulantní péči

1. Pokud zdravotnické zařízení dosáhne v dané odbornosti, v hodnoceném období průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za zvlášť účtované léčivé přípravky (s výjimkou zvlášť účtovaných léčivých přípravků hrazených na specializovaných pracovištích podle § 15 odst. 7 písm. b) zákona) a zvlášť účtovaný materiál (dále také jen ZÚM a ZÚLP) vyšší než 105 % průměrné úhrady v referenčním období na jednoho unikátního pojištěnce za zvlášť účtované léčivé přípravky (s výjimkou zvlášť účtovaných léčivých přípravků hrazených na specializovaných pracovištích podle § 15 odst. 7 písm. b) zákona) a zvlášť účtovaný materiál, zdravotní pojišťovna může zdravotnickému zařízení, po skončení roku 2011, snížit úhradu o částku odpovídající 40 % zvýšených nákladů na zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál (nad 105 %), a to způsoby obsaženými ve smlouvě zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny.

2. Pokud zdravotnické zařízení dosáhne v dané odbornosti v hodnoceném období průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky vyšší než 105 % průměrné úhrady v referenčním období na jednoho unikátního pojištěnce za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky, zdravotní pojišťovna může zdravotnickému zařízení, po skončení roku 2011, snížit úhradu o částku odpovídající 40 % zvýšených nákladů na předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky (nad 105 %), a to způsoby obsaženými ve smlouvě zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny. Do průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce v dané odbornosti se započítávají i doplatky za léčivé přípravky, u kterých předepisující lékař vyloučil možnost nahrazení podle § 32 odst. 2 zákona.

3. Pokud zdravotnické zařízení dosáhne v dané odbornosti v hodnoceném období průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech a v odbornosti 902 vyšší než 105 % průměrné úhrady v referenčním období na jednoho unikátního pojištěnce, zdravotní pojišťovna může zdravotnickému zařízení, po skončení roku 2011, snížit úhradu o částku odpovídající 40 % zvýšených nákladů za vyžádanou péči (nad 105 %), a to způsoby obsaženými ve smlouvě zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny. Do vyžádané péče se nezahrnují zdravotní výkony mamografického screeningu a screeningu karcinomu děložního hrdla prováděné zdravotnickým zařízením, které má se zdravotní pojišťovnou na poskytování těchto zdravotních výkonů uzavřenu smlouvu.

4. Regulační omezení podle bodů 1 až 3 se nepoužijí, pokud zdravotnické zařízení odůvodní poskytnutou zdravotní péči, na jejímž základě došlo k překročení průměrných úhrad v dané odbornosti podle bodu 1, podle bodu 2, popřípadě podle bodu 3.

5. Regulační omezení podle bodu 1 se nepoužijí, pokud celková úhrada za veškeré zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál v ambulantních zdravotnických zařízeních poskytujících ambulantní specializovanou péči v roce 2011 nepřevýší u příslušné zdravotní pojišťovny 100 % úhrad na tento druh zdravotní péče v roce 2009.

6. Regulační omezení podle bodu 2 se nepoužijí, pokud celková úhrada za veškeré léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané v mimonemocničních ambulantních zdravotnických zařízeních poskytujících ambulantní specializovanou péči v roce 2011 nepřevýší předpokládanou výši úhrad na tento druh zdravotní péče na rok 2011 vycházející ze zdravotně pojistného plánu příslušné zdravotní pojišťovny.

7. U zdravotnického zařízení, kde oproti referenčnímu období došlo ke změně nasmlouvaného rozsahu poskytované zdravotní péče (změna počtu nositelů výkonů oprávněných předepisovat léčivé přípravky a zdravotnické prostředky a vyžadovat péči ve vyjmenovaných odbornostech), zdravotní pojišťovna, po dohodě se zdravotnickým zařízením, hodnoty průměrných úhrad v referenčním období pro tyto účely úměrně upraví.

8. U zdravotnického zařízení, které v referenčním období nebo v jeho části neexistovalo, nebo nemělo uzavřenu smlouvu se zdravotní pojišťovnou, může zdravotní pojišťovna použít pro účely uplatnění regulačních omezení podle bodů 1 až 3 referenční hodnoty srovnatelných zdravotnických zařízení.

9. Pokud zdravotnické zařízení ošetřilo v referenčním nebo hodnoceném období v dané odbornosti 50 a méně unikátních pojištěnců, při nasmlouvané hodnotě poměrného kapacitního čísla 1,00, zdravotní pojišťovna tuto odbornost nezahrne do výpočtu regulace podle bodů 1. až 3. V případě poměrného kapacitního čísla menšího než 1,00 se limit 50 ošetřených unikátních pojištěnců přepočítává nasmlouvanou hodnotou poměrného kapacitního čísla pro danou odbornost.

10. Regulační omezení podle bodu 3 se nepoužijí, pokud celková úhrada součtu za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech a v odbornosti 902 v roce 2011 nepřevýší předpokládanou výši úhrad na tyto druhy zdravotní péče na rok 2011 vycházející ze zdravotně pojistného plánu příslušné zdravotní pojišťovny.

11. Zdravotní pojišťovna smí uplatnit regulační srážky dle bodů 1. až 3. maximálně u 20% zdravotnických zařízení příslušné odbornosti a to u těch, u kterých je překročení regulačních limitů nejvyšší.

12. Zdravotní pojišťovna je oprávněna uplatnit regulační srážku podle bodů 1 až 3 maximálně do výše odpovídající 15 % objemu úhrady poskytnuté touto zdravotní pojišťovnou zdravotnickému zařízení za zdravotní výkony snížené o objem úhrady za zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky za rok 2011.

13. Pokud zdravotnické zařízení předepíše zdravotnický prostředek nad 15 000 Kč, schválený revizním lékařem zdravotní pojišťovny, nebude tato částka zahrnuta do regulačních omezení.

14. Zdravotní pojišťovny poskytnou zdravotnickým zařízením ve čtvrtletních intervalech přehledné informace průběžných nákladů těchto zdravotnických zařízení na jimi předepsané léčivé přípravky a zdravotnické protředky, ZÚM, ZÚLP a indukovanou péči, pokud o to zdravotnické zařízení požádá.

15. Zdravotní pojišťovna může zdravotnickému zařízení poskytnout měsíční předběžnou úhradu ve výši jedné šestiny objemu úhrady za odpovídající referenční období nebo ve výši hodnoty zdravotnickým zařízením vykázané a uznané zdravotní péče za příslušný měsíc. Zvolenou formu předběžných úhrad zachovají zdravotní pojišťovny po celé hodnocené období, pokud zdravotnické zařízení, během hodnoceného období, nepožádá o snížení výše předběžných úhrad. Předběžné úhrady za hodnocené období budou finančně vypořádány v rámci celkového finančního vypořádání, včetně regulačních omezení.

16. Referenčním obdobím pro všechny body odstavce B) Regulační omezení je myšleno příslušné pololetí roku 2009.

C) Regulační omezení pro zdravotnická zařízení poskytující hemodialyzační péči

1. Pokud Zdravotnické zařízení dosáhne průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce Pojišťovny za zvlášť účtované léčivé přípravky (s výjimkou zvlášť účtovaných léčivých přípravků hrazených na specializovaných pracovištích podle § 15 odst. 7 písm. b) zákona 48/1997 Sb. a zvlášť účtovaný materiál v hodnoceném období vyšší než 90 % průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za zvlášť účtované léčivé přípravky (s výjimkou zvlášť účtovaných léčivých přípravků hrazených na specializovaných pracovištích podle § 15 odst. 7 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb. a zvlášť účtovaný materiál v referenčním období, může Pojišťovna Zdravotnickému zařízení, po skončení roku 2011, snížit úhradu o částku odpovídající 40 % zvýšených nákladů za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál (nad 90 %), a to způsoby obsaženými ve smlouvě Zdravotnického zařízení a Pojišťovny (dále jen Smlouva).

2. Pokud Zdravotnické zařízení dosáhne průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky v hodnoceném období vyšší než 90 % průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky v referenčním období, může Pojišťovna Zdravotnickému zařízení, po skončení roku 2011, snížit úhradu o částku ve výši odpovídající 40 % zvýšených nákladů za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky (nad 90 %), a to způsoby obsaženými ve Smlouvě. Do průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce se započítávají i doplatky za léčivé přípravky, u kterých předepisující lékař vyloučil možnost nahrazení podle § 32 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb.

3. Pokud Zdravotnické zařízení dosáhne průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce Pojišťovny za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech v hodnoceném období vyšší než 90 % průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce v referenčním období, může Pojišťovna Zdravotnickému zařízení, po skončení roku 2011, snížit úhradu o částku odpovídající 40 % zvýšených nákladů za vyžádanou péči (nad 90 %), a to způsoby obsaženými ve Smlouvě. Do vyžádané péče se nezahrnují zdravotní výkony mammografického screeningu a screeningu karcinomu děložního hrdla prováděné Zdravotnickým zařízením, které má s Pojišťovnou na poskytování těchto zdravotních výkonů uzavřenu smlouvu.

4. Referenčním obdobím se rozumí příslušné pololetí roku 2009.

5. Regulační omezení podle bodu 1.2 odst. 1 až 3 se nepoužijí, pokud Zdravotnické zařízení odůvodní poskytnutou zdravotní péči, na jejímž základě došlo k překročení průměrných úhrad podle článku bodu 1.2 odst. 1, 2, popřípadě odst. 3.

6. Regulační omezení podle bodu 1.2 odst. 1 se nepoužijí, pokud celková úhrada za veškeré zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál v ambulantních zdravotnických zařízeních poskytujících ambulantní specializovanou péči v roce 2011 nepřevýší u Pojišťovny 100 % úhrad na tento druh zdravotní péče v roce 2009.

7. Regulační omezení podle bodu 1.2 odst. 2 se nepoužijí, pokud celková úhrada za veškeré léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané v ambulantních zdravotnických zařízeních poskytujících ambulantní specializovanou péči v roce 2011 nepřevýší předpokládanou výši úhrad na tento druh zdravotní péče vycházející ze Zdravotně pojistného plánu Pojišťovny na rok 2011.

8. Pokud oproti referenčnímu období došlo ke změně nasmlouvaného rozsahu poskytované zdravotní péče (změna počtu nositelů výkonů oprávněných předepisovat léčivé přípravky a zdravotnické prostředky a vyžadovat péči ve vyjmenovaných odbornostech), Pojišťovna po dohodě se Zdravotnickým zařízením hodnoty průměrných úhrad v referenčním období pro tyto účely úměrně upraví.

9. U Zdravotnického zařízení, které v referenčním období nebo v jeho části neexistovalo, nebo nemělo uzavřenu smlouvu s Pojišťovnou, může Pojišťovna použít pro účely uplatnění regulačních omezení podle bodu 1.2 odst. 1 až 3 referenční hodnoty srovnatelných Zdravotnických zařízení.

10. Pokud Zdravotnické zařízení ošetřilo v referenčním nebo hodnoceném období v dané odbornosti 50 a méně unikátních pojištěnců, při nasmlouvané hodnotě poměrného kapacitního čísla 1,00, Pojišťovna tuto odbornost nezahrne do výpočtu regulace podle bodu 1.2 odst. 1 až 3. V případě poměrného kapacitního čísla menšího než 1,00 se limit 50 ošetřených unikátních pojištěnců přepočítává nasmlouvanou hodnotou poměrného kapacitního čísla pro danou odbornost.

11. Regulační omezení podle bodu 1.2 odst. 3 se nepoužijí, pokud celková úhrada za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech v roce 2011 nepřevýší předpokládanou výši úhrad na tento druh zdravotní péče vycházející ze Zdravotně pojistného plánu Pojišťovny na rok 2011.

12. Pojišťovna je oprávněna uplatnit regulační srážku podle bodu 1.2 odst. 1 až 3 maximálně do výše odpovídající 25 % objemu úhrady poskytnuté Pojišťovnou Zdravotnickému zařízení za zdravotní výkony snížené o objem úhrady za zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky za rok 2011.

13. Pokud Zdravotnické zařízení předepíše zdravotnický prostředek nad 15.000 Kč, schválený revizním lékařem Pojišťovny, nebude tato částka zahrnuta do regulačních omezení.

14. Pokud bude poměr mezi vykázanými výkony 18550 (hemodiafiltrace) a 18522 (chronická hemodialýza) v hodnoceném období vyšší než 3/2, budou výkony 18550 vykázané v aktuálním období nad poměr v referenčním období hrazeny s bodovou hodnotou jako výkon 18522.

15. Hodnoceným obdobím se pro účely výpočtu regulačních mechanizmů rozumí příslušné pololetí roku 2011, referenčním obdobím se rozumí příslušné pololetí roku 2009.

V příloze podpisová listina účastníků jednání stvrzující tento závěr a všechny poslední den hlasované návrhy.

Za formální správnost odpovídá MUDr. Zorjan Jojko, koordinátor segmentu.

Příloha č. 1 protokolu o nedohodě – návrh Svazu zdravotních pojišťoven, pro který hlasovaly jen pojišťovny tohoto Svazu:

Článek 1.

Hodnota bodu a výše úhrad

2. Výše úhrady se stanoví podle seznamu výkonů úhradou za poskytnuté zdravotní výkony s hodnotou bodu ve výši:

g) 1,08 Kč pro zdravotnická zařízení vykazující výkony odbornosti 910 – psychoterapie, podle seznamu výkonů, společně s ošetřovacím dnem denního stacionáře podle seznamu výkonů a pro zdravotnická zařízení smluvní odbornosti 901 – klinická psychologie, podle seznamu výkonů,

h) 1,08 Kč pro zdravotnická zařízení poskytující hemodialyzační péči,

i) 1 Kč pro zdravotnická zařízení smluvní odbornosti 927 – ortoptista, podle seznamu výkonů, a pro zdravotnická zařízení smluvní odbornosti 903 – klinická logopedie, s výjimkou výkonů 72211, 72213, 72215 a 72019, podle seznamu výkonů, pro které se stanoví hodnota bodu ve výši 0,70 Kč,

j) 0,71 Kč pro výkony 43311, 43313, 43315, 43613, 43617, 43627, 43629, 43633, podle seznamu výkonů, smluvní odbornosti 403 – radiační onkologie, podle seznamu výkonů,

k) 1,03 Kč pro výkony 15101 a 15105, podle Vyhlášky MZ č. 134/1998 Sb., smluvní odbornosti 115 – gastroenterologie – skupina 1, podle Vyhlášky MZ č. 134/1998 Sb.,

l) 0,96 Kč pro výkony 75347 a 75348, podle seznamu výkonů, smluvní odbornosti 705 – oftalmologie,

m) 1,00 Kč pro ostatní zdravotnická zařízení, do objemu vypočteného pro jednotlivé odbornosti, podle seznamu výkonů, takto:

POPzpo x PUROo

kde:

POPzpo počet unikátních pojištěnců ošetřených v dané odbornosti zdravotnickým zařízením v hodnoceném období. Hodnoceným obdobím je rok 2011.

PUROo průměrná úhrada za zdravotní výkony, včetně zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků, na jednoho unikátního pojištěnce ošetřeného v dané odbornosti zdravotnickým zařízením v referenčním období. Referenčním obdobím je rok 2008.

PUROo se vypočte takto:

PUROo = PPBROo x RDHB + PUZUMROo + PUZULPROo

kde:

PPBROo průměrný počet zdravotnickým zařízením vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů na jednoho unikátního pojištěnce ošetřeného v dané odbornosti zdravotnickým zařízením v referenčním období, přepočtených podle seznamu výkonů platného k 1.1.2011

RDHB reálně dosažená hodnota bodu pro zdravotní péči poskytnutou zdravotnickým zařízením v dané odbornosti, podle seznamu výkonů, u zdravotní pojišťovny v referenčním období, která se stanoví jako podíl celkové úhrady poskytnuté zdravotnickému zařízení zdravotní pojišťovnou za zdravotní péči poskytnutou zdravotnickým zařízením v dané odbornosti, podle seznamu výkonů, snížené o objem úhrady za zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky za referenční období a celkového počtu bodů za zdravotní péči poskytnutou zdravotnickým zařízením v dané odbornosti vykázaných za referenční období a zdravotní pojišťovnou uznaných

PUZUMROo průměrná úhrada za zvlášť účtovaný materiál na jednoho unikátního pojištěnce v dané odbornosti ve zdravotnickém zařízení v referenčním období

PUZULPROo průměrná úhrada za zvlášť účtované léčivé přípravky na jednoho unikátního pojištěnce v dané odbornosti ve zdravotnickém zařízení v referenčním období

3. U zdravotnického zařízení, které v referenčním období neexistovalo, popřípadě které neposkytovalo péči v dané odbornosti, může zdravotní pojišťovna pro účely výpočtu objemu použít průměrné počty bodů na jednoho unikátního pojištěnce, ošetřeného v dané odbornosti za referenční období, srovnatelných zdravotnických zařízení.

4. U zdravotnického zařízení, kde oproti referenčnímu období dojde vlivem změny nasmlouvaného rozsahu poskytované zdravotní péče v některé odbornosti (tj. změně spektra nasmlouvaných výkonů) k nárůstu průměrného počtu bodů, na jednoho unikátního pojištěnce, se objem počtu bodů, podle bodu 1 písm. g) navýší o počet bodů, který odpovídá zdravotnickým zařízením vykázaným a zdravotní pojišťovnou uznaným nově nasmlouvaným zdravotním výkonům.

5. Zdravotní pojišťovna může zdravotnickému zařízení poskytnout měsíční předběžnou úhradu ve výši jedné šestiny objemu úhrady za odpovídající referenční období nebo ve výši hodnoty zdravotnickým zařízením vykázané a uznané zdravotní péče za příslušný měsíc. Zvolenou formu předběžných úhrad zdravotní pojišťovna zachová po celé hodnocené období, pokud zdravotnické zařízení, během hodnoceného období, nepožádá o snížení výše předběžných úhrad. Předběžné úhrady za hodnocené období budou finančně vypořádány v rámci celkového finančního vypořádání, včetně regulačních omezení, a to nejpozději do 120 dnů po ukončení hodnoceného období.

Článek 2.

Regulační omezení

Pro zdravotnická zařízení vykazující výkony odbornosti 910 – psychoterapie, podle seznamu výkonů, společně s ošetřovacím dnem denního stacionáře podle seznamu výkonů a pro zdravotnická zařízení smluvní odbornosti 901 – klinická psychologie, podle seznamu výkonů

1. Pokud zdravotnické zařízení dosáhne průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za zvlášť účtované léčivé přípravky (s výjimkou zvlášť účtovaných léčivých přípravků hrazených na specializovaných pracovištích podle § 15 odst. 7 písm. b) zákona) a zvlášť účtovaný materiál v hodnoceném období vyšší než hodnota průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce v referenčním období za zvlášť účtované léčivé přípravky (s výjimkou zvlášť účtovaných léčivých přípravků hrazených na specializovaných pracovištích podle § 15 odst. 7 písm. b) zákona) a zvlášť účtovaný materiál, zdravotní pojišťovna může zdravotnickému zařízení, po skončení roku 2011, snížit úhradu o částku odpovídající 40 % zvýšených nákladů na zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál, a to způsoby obsaženými ve smlouvě zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny. Hodnota průměrné úhrady podle věty první se stanoví jako 100 % průměrné úhrady za zvlášť účtované léčivé přípravky (s výjimkou zvlášť účtovaných léčivých přípravků hrazených na specializovaných pracovištích podle § 15 odst. 7 písm. b) zákona) a zvlášť účtovaný materiál na jednoho unikátního pojištěnce příslušné zdravotní pojišťovny v roce 2010, maximálně však do výše 108 % průměrné úhrady za zvlášť účtované léčivé přípravky (s výjimkou zvlášť účtovaných léčivých přípravků hrazených na specializovaných pracovištích podle § 15 odst. 7 písm. b) zákona) a zvlášť účtovaný materiál na jednoho unikátního pojištěnce příslušné zdravotní pojišťovny v referenčním období.

2. Pokud zdravotnické zařízení dosáhne průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky v hodnoceném období vyšší než referenční hodnota průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce v referenčním období za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky, zdravotní pojišťovna může zdravotnickému zařízení, po skončení roku 2011, snížit úhradu o částku odpovídající 40 % zvýšených nákladů na předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky, a to způsoby obsaženými ve smlouvě zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny. Do průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce se započítávají i doplatky za léčivé přípravky, u kterých předepisující lékař vyloučil možnost nahrazení podle § 32 odst. 2 zákona. Hodnota průměrné úhrady podle věty první se stanoví jako 100 % průměrné úhrady za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané zdravotnickým zařízením na jednoho unikátního pojištěnce příslušné zdravotní pojišťovny v roce 2010, maximálně však do výše 108 % průměrné úhrady za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané zdravotnickým zařízením na jednoho unikátního pojištěnce příslušné zdravotní pojišťovny v referenčním období.

3. Pokud zdravotnické zařízení dosáhne průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech v hodnoceném období vyšší než průměrná úhrada na jednoho unikátního pojištěnce v referenčním období, zdravotní pojišťovna může zdravotnickému zařízení, po skončení roku 2011, snížit úhradu o částku odpovídající 40 % zvýšených nákladů za vyžádanou péči (nad 100 %), a to způsoby obsaženými ve smlouvě zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny. Hodnota průměrné úhrady podle věty první se stanoví jako 100 % průměrné úhrady za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech na jednoho unikátního pojištěnce příslušné zdravotní pojišťovny v roce 2010, maximálně však do výše 108 % průměrné úhrady za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech, na jednoho unikátního pojištěnce příslušné zdravotní pojišťovny v referenčním období.

4. Regulační omezení podle bodu 1 až 3 se nepoužijí, pokud zdravotnické zařízení odůvodní poskytnutou zdravotní péči, na jejímž základě došlo k překročení průměrných úhrad podle bodu 1, podle bodu 2, popřípadě podle bodu 3.

5. Regulační omezení podle bodu 1 se nepoužijí, pokud celková úhrada za veškeré zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál v ambulantních zdravotnických zařízeních poskytujících ambulantní specializovanou péči v hodnoceném období nepřevýší u příslušné zdravotní pojišťovny 100 % úhrad na tento druh zdravotní péče v roce 2010.

6. Regulační omezení podle bodu 2 se nepoužijí, pokud celková úhrada za veškeré léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané v ambulantních zdravotnických zařízeních poskytujících ambulantní specializovanou péči v hodnoceném období nepřevýší předpokládanou výši úhrad na tento druh zdravotní péče na rok 2011 vycházející ze zdravotně pojistného plánu příslušné zdravotní pojišťovny.

9. Pokud zdravotnické zařízení ošetřilo v referenčním nebo hodnoceném období v dané odbornosti 50 a méně unikátních pojištěnců, při nasmlouvané hodnotě poměrného kapacitního čísla 1,00, zdravotní pojišťovna tuto odbornost nezahrne do výpočtu regulace podle bodů 1 až 3. V případě poměrného kapacitního čísla menšího než 1,00 se limit 50 ošetřených unikátních pojištěnců přepočítává nasmlouvanou hodnotou poměrného kapacitního čísla pro danou odbornost.

10. Regulační omezení podle bodu 3 se nepoužijí, pokud celková úhrada za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech v roce 2011 nepřevýší předpokládanou výši úhrad na tento druh zdravotní péče na rok 2011 vycházející ze zdravotně pojistného plánu příslušné zdravotní pojišťovny.

11. Zdravotní pojišťovna je oprávněna uplatnit regulační srážku podle bodů 1 až 3 maximálně do výše odpovídající 25 % objemu úhrady poskytnuté touto zdravotní pojišťovnou zdravotnickému zařízení za zdravotní výkony snížené o objem úhrady za zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky za hodnocené období.

12. Pokud zdravotnické zařízení předepíše zdravotnický prostředek nad 15 000 Kč, schválený revizním lékařem zdravotní pojišťovny, nebude tato částka zahrnuta do regulačních omezení.

B) Regulační omezení

pro zdravotnická zařízení poskytující hemodialyzační péči

17. Pokud zdravotnické zařízení dosáhne průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za zvlášť účtované léčivé přípravky (s výjimkou zvlášť účtovaných léčivých přípravků hrazených na specializovaných pracovištích podle § 15 odst. 7 písm. b) zákona) a zvlášť účtovaný materiál v hodnoceném období vyšší než 100 % průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za zvlášť účtované léčivé přípravky (s výjimkou zvlášť účtovaných léčivých přípravků hrazených na specializovaných pracovištích podle § 15 odst. 7 písm. b) zákona) a zvlášť účtovaný materiál v referenčním období, zdravotní pojišťovna může zdravotnickému zařízení, po skončení roku 2011, snížit úhradu o částku odpovídající 40 % zvýšených nákladů na zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál (nad 100 %), a to způsoby obsaženými ve smlouvě zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny.

18. Pokud zdravotnické zařízení dosáhne průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky v hodnoceném období vyšší než 100 % průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky v referenčním období, zdravotní pojišťovna může zdravotnickému zařízení, po skončení roku 2011, snížit úhradu o částku odpovídající 40 % zvýšených nákladů na předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky (nad 100 %), a to způsoby obsaženými ve smlouvě zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny. Do průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce se započítávají i doplatky za léčivé přípravky, u kterých předepisující lékař vyloučil možnost nahrazení podle § 32 odst. 2 zákona.

19. Pokud zdravotnické zařízení dosáhne průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech v hodnoceném období vyšší než 100 % průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce v referenčním období, zdravotní pojišťovna může zdravotnickému zařízení, po skončení roku 2011, snížit úhradu o částku odpovídající 40 % zvýšených nákladů za vyžádanou péči (nad 100 %), a to způsoby obsaženými ve smlouvě zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny. Do vyžádané péče se nezahrnují zdravotní výkony mamografického screeningu a screeningu karcinomu děložního hrdla prováděné zdravotnickým zařízením, které má se zdravotní pojišťovnou na poskytování těchto zdravotních výkonů uzavřenu smlouvu.

20. Regulační omezení podle bodu 1 až 3 se nepoužijí, pokud zdravotnické zařízení odůvodní poskytnutou zdravotní péči, na jejímž základě došlo k překročení průměrných úhrad podle bodu 1, podle bodu 2, popřípadě podle bodu 3.

21. Regulační omezení podle bodu 1 se nepoužijí, pokud celková úhrada za veškeré zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál v ambulantních zdravotnických zařízeních poskytujících ambulantní specializovanou péči v roce 2011 nepřevýší u příslušné zdravotní pojišťovny 100 % úhrad na tento druh zdravotní péče v roce 2008.

22. Regulační omezení podle bodu 2 se nepoužijí, pokud celková úhrada za veškeré léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané v ambulantních zdravotnických zařízeních poskytujících ambulantní specializovanou péči v roce 2011 nepřevýší předpokládanou výši úhrad na tento druh zdravotní péče na rok 2011 vycházející ze zdravotně pojistného plánu příslušné zdravotní pojišťovny.

23. U zdravotnického zařízení, kde oproti referenčnímu období došlo ke změně nasmlouvaného rozsahu poskytované zdravotní péče (změna počtu nositelů výkonů oprávněných předepisovat léčivé přípravky a zdravotnické prostředky a vyžadovat péči ve vyjmenovaných odbornostech), zdravotní pojišťovna, po dohodě se zdravotnickým zařízením, hodnoty průměrných úhrad v referenčním období pro tyto účely úměrně upraví.

24. U zdravotnického zařízení, které v referenčním období nebo v jeho části neexistovalo, nebo nemělo uzavřenu smlouvu se zdravotní pojišťovnou, může zdravotní pojišťovna použít pro účely uplatnění regulačních omezení podle bodů 1 až 3 referenční hodnoty srovnatelných zdravotnických zařízení.

25. Pokud zdravotnické zařízení ošetřilo v referenčním nebo hodnoceném období v dané odbornosti 50 a méně unikátních pojištěnců, při nasmlouvané hodnotě poměrného kapacitního čísla 1,00, zdravotní pojišťovna tuto odbornost nezahrne do výpočtu regulace podle bodů 1 až 3. V případě poměrného kapacitního čísla menšího než 1,00 se limit 50 ošetřených unikátních pojištěnců přepočítává nasmlouvanou hodnotou poměrného kapacitního čísla pro danou odbornost.

26. Regulační omezení podle bodu 3 se nepoužijí, pokud celková úhrada za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech v roce 2011 nepřevýší předpokládanou výši úhrad na tento druh zdravotní péče na rok 2011 vycházející ze zdravotně pojistného plánu příslušné zdravotní pojišťovny.

27. Zdravotní pojišťovna je oprávněna uplatnit regulační srážku podle bodů 1 až 3 maximálně do výše odpovídající 25 % objemu úhrady poskytnuté touto zdravotní pojišťovnou zdravotnickému zařízení za zdravotní výkony snížené o objem úhrady za zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky za rok 2011.

28. Pokud zdravotnické zařízení předepíše zdravotnický prostředek nad 15 000 Kč, schválený revizním lékařem zdravotní pojišťovny, nebude tato částka zahrnuta do regulačních omezení.

C) Regulační omezení

pro ostatní zdravotnická zařízení

3. Pokud zdravotnické zařízení dosáhne průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech v hodnoceném období vyšší než 110 % průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce v referenčním období, zdravotní pojišťovna může zdravotnickému zařízení, po skončení roku 2011, snížit úhradu o částku odpovídající 40 % zvýšených nákladů za vyžádanou péči (nad 110 %), a to způsoby obsaženými ve smlouvě zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny. Do vyžádané péče se nezahrnují zdravotní výkony mamografického screeningu, screeningu karcinomu děložního hrdla a screeningu kolorektálního karcinomu prováděné zdravotnickým zařízením, které má se zdravotní pojišťovnou na poskytování těchto zdravotních výkonů uzavřenu smlouvu. Pro účely stanovení výše průměrných úhrad i výše případné srážky, podle věty první, se výkony vyžádané péče v hodnoceném i referenčním období ocení podle seznamu výkonů platného k 1.1.2011 hodnotou bodu platnou v hodnoceném období.

5. Regulační omezení podle bodu 1 se nepoužijí, pokud celková úhrada za veškeré zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál v ambulantních zdravotnických zařízeních poskytujících ambulantní specializovanou péči v roce 2011 nepřevýší u příslušné zdravotní pojišťovny 106 % úhrad na tento druh zdravotní péče v roce 2008.

6. Regulační omezení podle bodu 2 se nepoužijí, pokud celková úhrada za veškeré léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané v ambulantních zdravotnických zařízeních poskytujících ambulantní specializovanou péči v roce 2011 nepřevýší předpokládanou výši úhrad na tento druh zdravotní péče na rok 2011 vycházející ze zdravotně pojistného plánu příslušné zdravotní pojišťovny.

9. Pokud zdravotnické zařízení ošetřilo v referenčním nebo hodnoceném období v dané odbornosti 50 a méně unikátních pojištěnců, při nasmlouvané hodnotě poměrného kapacitního čísla 1,00, zdravotní pojišťovna tuto odbornost nezahrne do výpočtu regulace podle bodů 1 až 3. V případě poměrného kapacitního čísla menšího než 1,00 se limit 50 ošetřených unikátních pojištěnců přepočítává nasmlouvanou hodnotou poměrného kapacitního čísla pro danou odbornost.

11. Zdravotní pojišťovna je oprávněna uplatnit regulační srážku podle bodů 1 až 3 maximálně do výše odpovídající 15 % objemu úhrady poskytnuté touto zdravotní pojišťovnou zdravotnickému zařízení za zdravotní výkony snížené o objem úhrady za zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky za rok 2011.

Příloha č. 2 protokolu o nedohodě – návrh Všeobecné zdravotní pojišťovnami s akceptovanými úpravami ze strany zástupců ZZ. Pro tento hlasovala VZP a všichni zástupci ZZ, jen zástupce ČLK, o.s. se hlasování zdržel:

D) Hodnota bodu a výše úhrad

6. Výše úhrady se stanoví podle seznamu výkonů úhradou za poskytnuté zdravotní výkony s hodnotou bodu ve výši:

b) 1,06 Kč pro zdravotnická zařízení poskytující hemodialyzační péči,

c) 1,00 Kč pro zdravotnická zařízení odbornosti 903 – klinická logopedie a pro zdravotnická zařízení odbornosti 927 – ortoptista, podle seznamu výkonů,

d) 0,71 Kč pro výkony 43311, 43313, 43315, 43613, 43617, 43627, 43629, 43633, podle seznamu výkonů, odbornosti 403 – radiační onkologie, podle seznamu výkonů,

e) 0,50 Kč pro výkony 75347 a 75348, podle seznamu výkonů, odbornosti 705 – oftalmologie,

f) 1,03 Kč pro výkony 15101 a 15105, podle seznamu výkonů, odbornosti 105 – gastroenterologie,

g) 1,02 Kč pro specializovanou ambulantní zdravotní péči výše neuvedenou do 100 % objemu vypočteného jako součet objemů pro jednotlivé odbornosti, podle seznamu výkonů, takto:

POPho

PBro x --------------

POPro

kde:

PBro celkový počet zdravotnickým zařízením vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů za referenční období.

POPho počet unikátních pojištěnců ošetřených zdravotnickým zařízením v hodnoceném období. Unikátním pojištěncem se rozumí jeden pojištěnec příslušné zdravotní pojišťovny ošetřený zdravotnickým zařízením v dané odbornosti v hodnoceném nebo referenčním období alespoň jedenkrát, přičemž není rozhodné, zda se jedná o ošetření v rámci vlastní péče nebo péče vyžádané. Pokud byl tento pojištěnec zdravotnickým zařízením v dané odbornosti ošetřen v příslušném pololetí vícekrát, zahrnuje se do počtu unikátních pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny, ošetřených v dané odbornosti, pouze jedenkrát.

POPro počet unikátních pojištěnců ošetřených zdravotnickým zařízením v dané odbornosti v referenčním období.

2. Zdravotní péče poskytnutá zdravotnickým zařízením nad vypočtený objem, vyjádřená počtem bodů za výkony zdravotnickým zařízením vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané za referenční období, se hradí podle seznamu výkonů s hodnotou bodu ve výši 0,30 Kč.

3. Referenčním obdobím se rozumí příslušné pololetí roku 2009. Hodnoceným obdobím se rozumí příslušné pololetí 2011.

4. U zdravotnického zařízení, které v referenčním období neexistovalo, popřípadě které neposkytovalo péči v dané odbornosti, může zdravotní pojišťovna pro účely výpočtu objemu použít průměrné počty bodů na jednoho unikátního pojištěnce, ošetřeného v dané odbornosti za referenční období, srovnatelných zdravotnických zařízení.

5. U zdravotnického zařízení, kde oproti referenčnímu období dojde vlivem změny nasmlouvaného rozsahu poskytované zdravotní péče v některé odbornosti (tj. změně spektra nasmlouvaných výkonů) k nárůstu průměrného počtu bodů, na jednoho unikátního pojištěnce, se objem počtu bodů, podle bodu 1 písm. d) navýší o počet bodů, který odpovídá zdravotnickým zařízením vykázaným a zdravotní pojišťovnou uznaným nově nasmlouvaným zdravotním výkonům. U zdravotnických zařízení odbornosti 205 – pneumoftizeologie ( dříve TRN ), která provádí kalmetizační výkony, zohlední zdravotní pojišťovny při úhradě poskytnuté zdravotní péče změny počtu bodů, nákladů na léky a PZT a nákladů na indukovanou péči na jednoho unikátního pojištěnce, které vznikly vlivem změn v povinném očkování proti tuberkulóze novelou vyhlášky č. 537/2006 Sb.

6. Snížená hodnota bodu v dané odbornosti podle bodu 1 se nepoužije:

a) v případě zdravotnického zařízení, které v referenčním nebo hodnoceném období v rámci jedné odbornosti ošetřilo 100 a méně unikátních pojištěnců, při nasmlouvané hodnotě poměrného kapacitního čísla 1,00. V případě poměrného kapacitního čísla menšího než 1,00 se limit 100 ošetřených unikátních pojištěnců přepočítává nasmlouvanou hodnotou poměrného kapacitního čísla pro danou odbornost. Poměrné kapacitní číslo vyjadřuje hodnotově velikost nasmlouvaného rozsahu zdravotní péče pro danou odbornost poskytované jedním nositelem výkonu s příslušnou zdravotní pojišťovnou,

b) v případě zdravotní péče poskytované pojištěncům z EU.

c) v odbornosti 105 (115) u výkonů screeningová koloskopie - kód 15101 a primární screeningová koloskopie – kód 15105.

V případech uvedených v písm. a) až c) se všechny výkony hradí s hodnotou bodu uvedenou v bodu 1 písm. d).

B) Regulační omezení pro zdravotnická zařízení poskytující specializovanou ambulantní péči

29. Pokud zdravotnické zařízení dosáhne v dané odbornosti, v hodnoceném období průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za zvlášť účtované léčivé přípravky (s výjimkou zvlášť účtovaných léčivých přípravků hrazených na specializovaných pracovištích podle § 15 odst. 7 písm. b) zákona) a zvlášť účtovaný materiál (dále také jen ZÚM a ZÚLP) vyšší než 105 % průměrné úhrady v referenčním období na jednoho unikátního pojištěnce za zvlášť účtované léčivé přípravky (s výjimkou zvlášť účtovaných léčivých přípravků hrazených na specializovaných pracovištích podle § 15 odst. 7 písm. b) zákona) a zvlášť účtovaný materiál, zdravotní pojišťovna může zdravotnickému zařízení, po skončení roku 2011, snížit úhradu o částku odpovídající 40 % zvýšených nákladů na zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál (nad 105 %), a to způsoby obsaženými ve smlouvě zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny.

30. Pokud zdravotnické zařízení dosáhne v dané odbornosti v hodnoceném období průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky vyšší než 105 % průměrné úhrady v referenčním období na jednoho unikátního pojištěnce za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky, zdravotní pojišťovna může zdravotnickému zařízení, po skončení roku 2011, snížit úhradu o částku odpovídající 40 % zvýšených nákladů na předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky (nad 105 %), a to způsoby obsaženými ve smlouvě zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny. Do průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce v dané odbornosti se započítávají i doplatky za léčivé přípravky, u kterých předepisující lékař vyloučil možnost nahrazení podle § 32 odst. 2 zákona.

31. Pokud zdravotnické zařízení dosáhne v dané odbornosti v hodnoceném období průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech a v odbornosti 902 vyšší než 105 % průměrné úhrady v referenčním období na jednoho unikátního pojištěnce, zdravotní pojišťovna může zdravotnickému zařízení, po skončení roku 2011, snížit úhradu o částku odpovídající 40 % zvýšených nákladů za vyžádanou péči (nad 105 %), a to způsoby obsaženými ve smlouvě zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny. Do vyžádané péče se nezahrnují zdravotní výkony mamografického screeningu a screeningu karcinomu děložního hrdla prováděné zdravotnickým zařízením, které má se zdravotní pojišťovnou na poskytování těchto zdravotních výkonů uzavřenu smlouvu.

32. Regulační omezení podle bodů 1 až 3 se nepoužijí, pokud zdravotnické zařízení odůvodní poskytnutou zdravotní péči, na jejímž základě došlo k překročení průměrných úhrad v dané odbornosti podle bodu 1, podle bodu 2, popřípadě podle bodu 3.

33. Regulační omezení podle bodu 1 se nepoužijí, pokud celková úhrada za veškeré zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál v ambulantních zdravotnických zařízeních poskytujících ambulantní specializovanou péči v roce 2011 nepřevýší u příslušné zdravotní pojišťovny 100 % úhrad na tento druh zdravotní péče v roce 2009.

34. Regulační omezení podle bodu 2 se nepoužijí, pokud celková úhrada za veškeré léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané v mimonemocničních ambulantních zdravotnických zařízeních poskytujících ambulantní specializovanou péči v roce 2011 nepřevýší předpokládanou výši úhrad na tento druh zdravotní péče na rok 2011 vycházející ze zdravotně pojistného plánu příslušné zdravotní pojišťovny.

35. U zdravotnického zařízení, kde oproti referenčnímu období došlo ke změně nasmlouvaného rozsahu poskytované zdravotní péče (změna počtu nositelů výkonů oprávněných předepisovat léčivé přípravky a zdravotnické prostředky a vyžadovat péči ve vyjmenovaných odbornostech), zdravotní pojišťovna, po dohodě se zdravotnickým zařízením, hodnoty průměrných úhrad v referenčním období pro tyto účely úměrně upraví.

36. U zdravotnického zařízení, které v referenčním období nebo v jeho části neexistovalo, nebo nemělo uzavřenu smlouvu se zdravotní pojišťovnou, může zdravotní pojišťovna použít pro účely uplatnění regulačních omezení podle bodů 1 až 3 referenční hodnoty srovnatelných zdravotnických zařízení.

37. Pokud zdravotnické zařízení ošetřilo v referenčním nebo hodnoceném období v dané odbornosti 50 a méně unikátních pojištěnců, při nasmlouvané hodnotě poměrného kapacitního čísla 1,00, zdravotní pojišťovna tuto odbornost nezahrne do výpočtu regulace podle bodů 1. až 3. V případě poměrného kapacitního čísla menšího než 1,00 se limit 50 ošetřených unikátních pojištěnců přepočítává nasmlouvanou hodnotou poměrného kapacitního čísla pro danou odbornost.

38. Regulační omezení podle bodu 3 se nepoužijí, pokud celková úhrada součtu za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech a v odbornosti 902 v roce 2011 nepřevýší předpokládanou výši úhrad na tyto druhy zdravotní péče na rok 2011 vycházející ze zdravotně pojistného plánu příslušné zdravotní pojišťovny.

39. Zdravotní pojišťovna smí uplatnit regulační srážky dle bodů 1. až 3. maximálně u 20% zdravotnických zařízení příslušné odbornosti a to u těch, u kterých je překročení regulačních limitů nejvyšší.

40. Zdravotní pojišťovna je oprávněna uplatnit regulační srážku podle bodů 1 až 3 maximálně do výše odpovídající 15 % objemu úhrady poskytnuté touto zdravotní pojišťovnou zdravotnickému zařízení za zdravotní výkony snížené o objem úhrady za zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky za rok 2011.

41. Pokud zdravotnické zařízení předepíše zdravotnický prostředek nad 15 000 Kč, schválený revizním lékařem zdravotní pojišťovny, nebude tato částka zahrnuta do regulačních omezení.

42. Zdravotní pojišťovny poskytnou zdravotnickým zařízením ve čtvrtletních intervalech přehledné informace průběžných nákladů těchto zdravotnických zařízení na jimi předepsané léčivé přípravky a zdravotnické protředky, ZÚM, ZÚLP a indukovanou péči, pokud o to zdravotnické zařízení požádá.

43. Zdravotní pojišťovna může zdravotnickému zařízení poskytnout měsíční předběžnou úhradu ve výši jedné šestiny objemu úhrady za odpovídající referenční období nebo ve výši hodnoty zdravotnickým zařízením vykázané a uznané zdravotní péče za příslušný měsíc. Zvolenou formu předběžných úhrad zachovají zdravotní pojišťovny po celé hodnocené období, pokud zdravotnické zařízení, během hodnoceného období, nepožádá o snížení výše předběžných úhrad. Předběžné úhrady za hodnocené období budou finančně vypořádány v rámci celkového finančního vypořádání, včetně regulačních omezení.

44. Referenčním obdobím pro všechny body odstavce B) Regulační omezení je myšleno příslušné pololetí roku 2009.

C) Regulační omezení pro zdravotnická zařízení poskytující hemodialyzační péči

16. Pokud Zdravotnické zařízení dosáhne průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce Pojišťovny za zvlášť účtované léčivé přípravky (s výjimkou zvlášť účtovaných léčivých přípravků hrazených na specializovaných pracovištích podle § 15 odst. 7 písm. b) zákona 48/1997 Sb. a zvlášť účtovaný materiál v hodnoceném období vyšší než 90 % průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za zvlášť účtované léčivé přípravky (s výjimkou zvlášť účtovaných léčivých přípravků hrazených na specializovaných pracovištích podle § 15 odst. 7 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb. a zvlášť účtovaný materiál v referenčním období, může Pojišťovna Zdravotnickému zařízení, po skončení roku 2011, snížit úhradu o částku odpovídající 40 % zvýšených nákladů za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál (nad 90 %), a to způsoby obsaženými ve smlouvě Zdravotnického zařízení a Pojišťovny (dále jen Smlouva).

17. Pokud Zdravotnické zařízení dosáhne průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky v hodnoceném období vyšší než 90 % průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky v referenčním období, může Pojišťovna Zdravotnickému zařízení, po skončení roku 2011, snížit úhradu o částku ve výši odpovídající 40 % zvýšených nákladů za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky (nad 90 %), a to způsoby obsaženými ve Smlouvě. Do průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce se započítávají i doplatky za léčivé přípravky, u kterých předepisující lékař vyloučil možnost nahrazení podle § 32 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb.

18. Pokud Zdravotnické zařízení dosáhne průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce Pojišťovny za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech v hodnoceném období vyšší než 90 % průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce v referenčním období, může Pojišťovna Zdravotnickému zařízení, po skončení roku 2011, snížit úhradu o částku odpovídající 40 % zvýšených nákladů za vyžádanou péči (nad 90 %), a to způsoby obsaženými ve Smlouvě. Do vyžádané péče se nezahrnují zdravotní výkony mammografického screeningu a screeningu karcinomu děložního hrdla prováděné Zdravotnickým zařízením, které má s Pojišťovnou na poskytování těchto zdravotních výkonů uzavřenu smlouvu.

19. Referenčním obdobím se rozumí příslušné pololetí roku 2009.

20. Regulační omezení podle bodu 1.2 odst. 1 až 3 se nepoužijí, pokud Zdravotnické zařízení odůvodní poskytnutou zdravotní péči, na jejímž základě došlo k překročení průměrných úhrad podle článku bodu 1.2 odst. 1, 2, popřípadě odst. 3.

21. Regulační omezení podle bodu 1.2 odst. 1 se nepoužijí, pokud celková úhrada za veškeré zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál v ambulantních zdravotnických zařízeních poskytujících ambulantní specializovanou péči v roce 2011 nepřevýší u Pojišťovny 100 % úhrad na tento druh zdravotní péče v roce 2009.

22. Regulační omezení podle bodu 1.2 odst. 2 se nepoužijí, pokud celková úhrada za veškeré léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané v ambulantních zdravotnických zařízeních poskytujících ambulantní specializovanou péči v roce 2011 nepřevýší předpokládanou výši úhrad na tento druh zdravotní péče vycházející ze Zdravotně pojistného plánu Pojišťovny na rok 2011.

23. Pokud oproti referenčnímu období došlo ke změně nasmlouvaného rozsahu poskytované zdravotní péče (změna počtu nositelů výkonů oprávněných předepisovat léčivé přípravky a zdravotnické prostředky a vyžadovat péči ve vyjmenovaných odbornostech), Pojišťovna po dohodě se Zdravotnickým zařízením hodnoty průměrných úhrad v referenčním období pro tyto účely úměrně upraví.

24. U Zdravotnického zařízení, které v referenčním období nebo v jeho části neexistovalo, nebo nemělo uzavřenu smlouvu s Pojišťovnou, může Pojišťovna použít pro účely uplatnění regulačních omezení podle bodu 1.2 odst. 1 až 3 referenční hodnoty srovnatelných Zdravotnických zařízení.

25. Pokud Zdravotnické zařízení ošetřilo v referenčním nebo hodnoceném období v dané odbornosti 50 a méně unikátních pojištěnců, při nasmlouvané hodnotě poměrného kapacitního čísla 1,00, Pojišťovna tuto odbornost nezahrne do výpočtu regulace podle bodu 1.2 odst. 1 až 3. V případě poměrného kapacitního čísla menšího než 1,00 se limit 50 ošetřených unikátních pojištěnců přepočítává nasmlouvanou hodnotou poměrného kapacitního čísla pro danou odbornost.

26. Regulační omezení podle bodu 1.2 odst. 3 se nepoužijí, pokud celková úhrada za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech v roce 2011 nepřevýší předpokládanou výši úhrad na tento druh zdravotní péče vycházející ze Zdravotně pojistného plánu Pojišťovny na rok 2011.

27. Pojišťovna je oprávněna uplatnit regulační srážku podle bodu 1.2 odst. 1 až 3 maximálně do výše odpovídající 25 % objemu úhrady poskytnuté Pojišťovnou Zdravotnickému zařízení za zdravotní výkony snížené o objem úhrady za zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky za rok 2011.

28. Pokud Zdravotnické zařízení předepíše zdravotnický prostředek nad 15.000 Kč, schválený revizním lékařem Pojišťovny, nebude tato částka zahrnuta do regulačních omezení.

29. Pokud bude poměr mezi vykázanými výkony 18550 (hemodiafiltrace) a 18522 (chronická hemodialýza) v hodnoceném období vyšší než 3/2, budou výkony 18550 vykázané v aktuálním období nad poměr v referenčním období hrazeny s bodovou hodnotou jako výkon 18522.

30. Hodnoceným obdobím se pro účely výpočtu regulačních mechanizmů rozumí příslušné pololetí roku 2011, referenčním obdobím se rozumí příslušné pololetí roku 2009.