Vyhláška MZ ČR 64/2007 Sb. O zdravotnické dokumentaci

Vyhláška MZ ČR 64/2007 Sb. O zdravotnické dokumentaci

platná od 1.4.2007.

 

Jde o novelu Vyhlášky MZ ČR 385/2006 Sb. Tato byla vydána ministrem Dr.Rathem, přičemž Dr.Julínek jednak pozastavil její platnost a jednak ji v několika významných bodech novelizoval.

 

Přestože MZ neakceptovalo všechny naše návrhy na změnu původního textu (z vyhl. 385/06 na 64/07 Sb.), můžeme s potěšením konstatovat, že velkou řadu sporných ustanovení na základě našich požadavků odstranilo, resp. upravilo do pro soukromé lékaře přijatelné podoby.

 

Kompletní text obou vyhlášek je možno najít na www.mvcr.cz. Pro zjednodušení práce je možno k prostudování doporučit spojení obou v příloze č. 2 tohoto textu. Ta nejzákladnější pravidla jsou uvedena zde níže, chcete-li mít ovšem jistotu, že máte vše v pořádku, neobejdete se bez prostudování celé vyhlášky včetně jejích příloh. Pamatujte: „Neznalost zákona (i vyhlášky) neomlouvá“.

 

Co je nezbytně potřebuje vědět ambulantní specialista:

 

1/ Zdravotnická dokumentace musí vždy obsahovat tyto údaje o zdravotnickém zařízení (§1):

-          název zařízení, event. oddělení (toto musí být na každém listu dokumentace)

-          sídlo nebo místo podnikání,

-          IČO,

-          název oddělení nebo obdobné části, je-li ZZ takto členěno,

-          telefon.

 

2/ Zdravotnická dokumentace musí obsahovat tyto údaje o pacientovi

-          jméno,příjmení a rodné číslo pacienta, není-li přiděleno, datum narození,

-          adresa místa trvalého pobytu pacienta nebo jiná kontaktní adresa, u cizinců místo pobytu v ČR (nemá-li ji, pak adresa bydliště v cizině).

-          kód zdravotní pojišťovny,

 

3/ Další povinné údaje:

-          záznam o předpisu léků, pomůcek,

-          záznam o vyžádané péči (musí být uveden i rozsah této péče).

-          záznam o vystavení OČR, neschopenky, lístku na sanitu.

-          datum,

-          otisk razítka na všech součástech, které „opouští“ zdravotnické zařízení.

-          jméno, titul a podpis zdravotnického pracovníka, který zápis provedl,

-          jméno, příjmení a adresu osoby, jíž lze sdělit informace o zdravotním stavu pacienta (potvrzené podpisem pacienta).

 

4/ Odmítne-li zdravotnické zařízení poskytnout zdravotní péči, musí o tom učinit zápis se zdůvodněním odmítnutí.

 

 

Pro dokumentaci obecně platí, že vyhláška u většiny údajů požaduje „záznam o nich“, nikoli „jejich kopie“, což je jistě pozitivní změnou. Cokoli, co vyžaduje souhlas pacienta musí osahovat i jeho podpis. Vyhláška vymezuje kdy a jak může tento souhlas podepsat i jiná osoba.

Pro lékaře provádějící očkování je pozitivem, že byla zrušena povinnost uvádět do dokumentace exspirační doby u očkovacích látek.

 

5/ „Informovaný souhlas“ se nemusí vypisovat u každého výkonu, který by mohl mít rizika pro pacienta, nebo je u něj možná alternativa, ale jen v těch případech, kde to považuje sám ošetřující lékař jako nezbytné.

Návrh textu informovaného souhlasu uvádíme v příloze 1.

 

6/ Prohlášení o odmítnutí zdravotního výkonu pacientem

Možné je editovat text informovaného souhlasu, navíc uvést pouze údaj o možných následcích odmítnutí potřebného zdravotního výkonu či léčby pro zdraví pacienta. Jinak je to stejné, jen místo slova „souhlasím“ je třeba uvádět „nesouhlasím“, resp. „odmítám“.

 

7/ Lékařský posudek

Vzhledem k charakteru dokumentu a rozsahu toho, co je vyhláškou MZ (bod 8 přílohy 1) v této věci požadováno, doporučujeme toto prostudovat v plné podobě v samotné vyhlášce..

 

8/ Skartace (§ 6 a Příloha 2)

Skartační lhůta je pro většinu ambulantních specialistů (s výjimkou psychiatrie, nemocí z povolání apod.) 5 let po posledním vyšetření pacienta a předání informace o průběhu a výsledku tohoto vyšetření příslušnému lékaři primární péče nebo 10 let od ukončení dispenzarizace nebo úmrtí pacienta. Pro výsledky laboratorních a dalších pomocných vyšetření je skartační lhůta také 5 let.

 

Přes řadu zlepšení, která se objevila v novele této vyhlášky, zůstává podle našeho názoru v jejím textu řada nejasností a nepřesností. To se týká hlavně části řešící pravidla skartace. Proto pracujeme na soupisu dotazů, se kterými se v nejbližších dnech obrátíme na příslušné odpovědné pracovníky MZ ČR. S jejich odpovědí, resp. výkladem Vás pak seznámíme na našich webových stránkách.

 

Za Radu SAS MUDr. Marie Duřpektová a MUDr. Zorjan Jojko.