Připomínky k rámcové smlouvě

3. připomínky k rámcové smlouvě.

Sdružení Smluvních Lékařů
zdravotních pojišťoven ČR
Informační centrum U Elektry 82, 190 00 Praha 9
tel/fax 02/66311382, e-mail: sslzpcr@mbox.vol.cz

Vážený pan
Prof. MUDr. Bohumil Fišer, Csc.
ministr zdravotnictví ČR

Ministerstvo zdravotnictví
fax 2491 5986

Vážený pane ministře,
po projednání v Radě SSL ZP ČR sděluji připomínky našeho Sdružení k návrhu vyhlášky, kterou se vydávají rámcové smlouvy podle § 17:2 zákona 48/97 Sb. v platném znění, jmenovitě k příloze č.2.
Obecně je třeba zdůraznit, že ve smlouvě není a má být výslovně uvedeno, že všechny regulační mechanizmy úhrad včetně limitů preskripce a indukované péče nad rámec obecně závazných právních předpisů jsou stanoveny samotnou rámcovou smlouvou nebo samostat-ným dodatkem k ní, vždy však jako smluvní dohoda mezi zástupci poskytovatelů zdravotní péče a zástupci zdravotních pojišťoven. Zástupci poskytovatelů jsou pro tento i další účely pojednávané rámcovou smlouvou míněni zástupci příslušných profesních sdružení poskyto-vatelů jako zástupců smluvních zdravotnických zařízení, jak to má na mysli § 17:2(první vě-ta), 4b a 5b. Jedním ze základních smyslů rámcové smlouvy je určení a úprava regulací právě smluvním způsobem a uvnitř něho a vyloučení dosavadního jednostranného oktroje zdravot-ních pojišťoven. Netýká se to ovšem případů, kdy je omezení stanoveno zákonem resp. obec-ně závazným předpisem. Mělo by to být patrně konkretizováno v článku 2. odst.(3) a v článku 4. Upozornili jsme na to už v našich připomínkách k návrhům rámcových smluv z 18.3.1999 a z 2.12.1999.
K jednotlivým článkům:
Článek 1. odst.(1): Zákon nezmocňuje vládu resp. ministerstvo, aby vyhláškou o rámcové smlouvě upravovalo závazkové vztahy za účelem věcného plnění, ale k upravování věcných plnění zákonem stanovených vztahů rámcovou smlouvou.. Navrhujeme tento odstavec for-mulovat takto: (1) Rámcová smlouva v souladu s § 17 ……… upravuje věcné podmínky po-skytování a úhrady zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění, které vyplývají z tohoto zákona a předpisů souvisejících.
odst.(2): doplnit poslední větu: …v této věci ve smyslu ustanovení § 17:2, 4b,5b zákona č.48/1997 Sb.

Článek 2, odst.(1): Není pokračování věty za slovy "podle této rámcové smlouvy" nadbyteč-né?
odst.(4): Všechna ujednání nezbytná pro plnění a kontrolu smlouvy musí obsahovat rámcová smlouva samotná. Je jasné, že tento odstavec umožňuje udržení nerovného vztahu jednotlivého poskytovatele vůči pojišťovně. Doporučujeme tento odstavec zcela vypustit.

Článek 3, odst.(1) a: princip vytváření metodiky dohodou smluvních stran je třeba vyslovit i v poznámce pod čarou.
odst.(2) d: nebylo by místo "lege artis" lepší užít § 11:1 zák. č. 20/1966 Sb. v platném znění ? Ani "lex artis" - stejně jako "doporučené postupy" není definován v právních předpisech (viz předkládací zprávu). Viz i znění článku 5, odst.(2).
odst.(3) e, f: viz co k odst.(1) a; změny dohodnuté metodiky, pravidel a číselníků je třeba projednat mezi oběma smluvními stranami, tj. se zástupci poskytovatelů a zdravot-nická zařízení se změnami seznamovat až po tomto projednání. Jeden měsíc je asi krátká do-ba, dva by byly realističtější.

Článek 4, odst.(1) opakuje, co závazně stanoví zákon (a doufáme, že princip odst. (5) § 17 zák. 48/1997 Sb. bude v novém zákoně zachován.)
odst. (6 a 7) a také článek 5, odst. (3) a (6) a článek 13: řešení sporů mezi zdravot-nickým zařízením a zdravotní pojišťovnou by měla rámcová smlouva upravit zcela jasně a závazně, přičemž by se mělo vycházet z kladných i záporných zkušeností s dosavadním smír-čím řízením, z úvahy o reálných možnostech rozhodčího řízení v dosti specifických podmín-kách zdravotnictví a z evropských zkušeností. Jde o problém příliš závažný, než aby se pojed-nal povrchně (jak tomu je v návrhu).
odst. (8): fakturování dvakrát měsíčně bylo naštěstí opuštěno, ale lhůty splatnosti jsou zase příliš dlouhé. Proč potom odvolávání na obchodní zákon (článek 2) ?? Ten tak dlou-hé lhůty nezná.

Článek 5: obecně: vypuštění ustanovení o lhůtě, v níž je pojišťovna oprávněna provádět kont-rolu účetních dokladů, je nešťastné - znamená to, že je taková kontrola možná neomezeně kdykoliv a že zdravotnické zařízení musí doklady skladovat stále ? A podmínky a pravidla pro vlastní výkon kontroly revizním lékařem ve zdravotnickém zařízení a nezbytnou součin-nost zdravotnického zařízení je třeba popsat a vymezit přesněji, protože jde rovněž o věc smlouvy a kromě toho jsou vady nezbytné součinnosti výpovědním důvodem. Viz také co uvedeno k odst. (6 a 7) článku 4 a dále.

Článek 6, odst.(1): poslední slova "na smluvním základě" bez dalšího vymezení, jak je tomu v odst. (8) § 17 zák. 48/97 Sb. umožňují jiný výklad (a diktát pojišťovny), než jaký má zřejmě na mysli § 17:8a,b. Buď ať tento odstavec reprodukuje § 17:8a,b, což je zbytečné, anebo ať je vypuštěn celý nebo aspoň samotná slova "na smluvním základě".

Článek 7: zatímco na jiných místech se opakují znění §§ a odstavců jiných zákonů, zde se na ně jen pod čarou odkazuje. Co všechno se míní sankcí ? Jde-li o smluvní pokutu, musí rám-cová smlouva uvést její výši, aby se vyloučila svévole jedné ze smluvních stran (sotva by se to týkalo poskytovatele). A jsou možné ještě jiné sankce ?

Článek 8. je v návrhu smlouvy prázdný a o době účinnosti smlouvy se mluví až v Předkládací zprávě, přičemž není jasné, jaké konečné znění tohoto článku se předpokládá. Naše stanovis-ko k době trvání smluvního vztahu je neměnné po všechna léta, kdy se vůbec o smlouvách jedná: smluvní vztah je trvalý nebo automaticky obnovovaný, nejsou-li pro jeho vypovědění nebo zrušení taxativní, kvalifikované a velmi přísné a nesmlouvavé důvody. Chápeme ovšem argumentaci odst. 18 Předkládací zprávy (i když se nedomníváme, že je jediná možná), ale nevidíme důvod, proč není jasně uvedeno, že se smlouva uzavírá na dobu nejméně pěti let ("nejméně" proto, že některé pojišťovny delší dobu akceptují a nelze jim to znemožňovat). Investičně úvěrové důvody pro minimální dobu 8 let jsou ovšem známy. Přece však řešení dodržovanými tvrdými důvody pro vypovědění považujeme za systémově a síťotvorně nej-lepší.

Článek 9, písmeno a) 1.: Jak dlouho je "dlouhodobě"? To je třeba konkretizovat.
2.: Má toto znění vůbec smysl ? Co není součástí smlouvy, není nutné dodržovat - není-li nějaká péče kvalitativně či kvantitativně součástí smlouvy, není nutné ani možné ji platit. Bude-li zdravotnické zařízení chtít rozšířit svou činnost, musí se o tom do-hodnout s pojišťovnou. Viz i odst. 7. Předkládací zprávy.
3. To přece už řeší věta 1. písmene a). Ordinační doba by jinak měla být stanovena obecně, ve smyslu celkové doby úvazku 1,0 jako základní.

Článek 10:a)1.: uvedení v omyl musí být úmyslné a takové, že bez něho by nedošlo k uzavření smlouvy.
a)2.: meritorně jde o ustanovení nutné, ale ne v takovéhle podobě, dovolující růz-ný výklad. Právě zde je místo k přesnému vymezení závažných povinností, jejich porušení a co se považuje za hrubý způsob
a)3.: předpokládá se, že § 41 zák. 48/97 Sb. bude neměnně trvalý ?
Sub a) patří i co jsme navrhovali v předchozích připomínkách, totiž vyslovení práva zdravotnického zařízení ukončit smlouvu, stane-li se její pokračování pro zdravotnické zařízení neekonomickým, přičemž tuto skutečnost posoudí zdravotnické zařízení samo. Pod-zákonný právní předpis nemůže neumožnit ukončení smluvního vztahu v případě, že jedna ze smluvních stran je jeho pokračováním ekonomicky poškozována. Likvidace nebo konkurs jsou až mezní případy.
b)2.: i sem patří slovo "prokazatelně".
c): do bodu 1. patří i neoprávněné snížení úhrady a patřilo by sem - jako bod 3. neoprávněné a nesprávné uplatnění regulačních mechanizmů, ale dokud nebude mezi jednot-livým poskytovatelem a pojišťovnou zástupčí organizace poskytovatelů, která by mohla po-skytovatele účinně bránit, bude možnost vypovědět smlouvu zdravotnickým zařízením jen dekorativní.

Článek 13: odkazujeme na připomínku k článku 4. Je jistě správné, aby ustanovení o řešení sporů mezi smluvním zdravotnickým zařízením a zdravotní pojišťovnou bylo součástí rám-cové smlouvy, musí však být mnohem konkrétnější. Skutečnost, že institut smírčího řízení není zakotven v žádném právním předpise, je irelevantní: záleží zcela na dohodě smluvních stran, jakým způsobem budou řešit své spory před tím, než se obrátí na soud (viz i "Nepojme-nované smlouvy" ve smyslu Obchodního zákoníku). Postup rozhodčím řízením je ovšem možný, musí však být jasné, má-li to být specifické rozhodčí řízení podle této rámcové smlouvy anebo rozhodčí řízení před rozhodcem podle zvláštního právního předpisu. Návrh má zřejmě na mysli specifické transformované smírčí řízení podle této smlouvy. Pak ovšem musí být rozhodčí orgán jasně definován, např. jako rozhodčí komise složená ze zástupců zdravotních pojišťoven, zástupců profesních sdružení poskytovatelů, případně ČLK, státu a odborníků-znalců pro daný druh péče.

V rámcové smlouvě má být uvedena i doba její platnosti, po jejímž uplynutí bude za-hájeno nové dohodovací řízení o nové rámcové smlouvě.
Rámcová smlouva by měla také řešit možnost předání a převedení praxe a smlouvy.
Celkově je znění řady pasáží předloženého návrhu nesporným pokrokem proti návr-hům předchozím.

MUDr. Pavel Tautermann
předseda SSL ZP ČR