Předkládací zpráva k návrhu vyhlášky, kterou se vydávají rámcové smlouvy

Předkládací zpráva k návrhu vyhlášky, kterou se vydávají rámcové smlouvy.

Obecná část :

Dle ustanovení § 17 odst. 2) zákona č. 48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů, Ministerstvo zdravotnictví posoudilo výsledek dohodovacího řízení k rámcovým smlouvám z hlediska souladu s právními předpisy a veřejným zájmem a zpracovalo návrh vyhlášky o rámcových smlouvách. Návrh vyhlášky byl rozeslán do vnitřního připomínkového řízení, které probíhalo od 18.11.99 do 10.12.1999.

K návrhu vyhlášky bylo uplatněno v rámci vnitřního připomínkového řízení velké množství připomínek, obsahujících často návrhy na řešení současných problémů vznikajících v systému veřejného zdravotního pojištění, které však nelze řešit podzákonnou normou, ale je třeba je ošetřit nejprve v příslušných zákonech, zejména v zákoně o veřejném zdravotním pojištění a v zákoně o zdravotní péči.

Nyní je návrh vyhlášky, po vypořádání připomínek z vnitřního připomínkového řízení, na základě rozhodnutí porady ministra předkládán (ještě před rozesláním do vnějšího připomínkového řízení) k posouzení do užšího vnitřního připomínkového řízení.

Zvláštní část :

V návrzích všech 9 rámcových smluv byly upraveny názvy jednotlivých segmentů poskytovatelů zdravotní péče v souladu se zákonem č. 48/97 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a vlastním textem rámcových smluv.

Dále uvádíme k jednotlivým článkům rámcové smlouvy změny zapracované Ministerstvem zdravotnictví (čísla článků a odstavců uvedených dále se vztahují k rámcové smlouvě pro zdravotnická zařízení poskytující zdravotní péči praktických lékařů a praktických lékařů pro děti a dorost).

1. k čl. 2, odst. 1 - uzavírání smluv

Text smlouvy byl doplněn o konstatování, že smlouvy budou uzavírány písemnou formou.

2. k čl. 2, odst. 2 - uzavírání smluv

Z podmínek pro uzavření smlouvy bylo vypuštěno ustanovení o konání výběrového řízení před uzavřením smlouvy (nedohoda účastníků DŘ - tato podmínka je obsažena v zákoně č. 48/97 Sb.)

Pro nesoulad s právními předpisy bylo vypuštěno ustanovení o schopnosti uhradit zdravotní péči z prostředků veřejného zdravotního pojištění jako základní podmínky pro uzavření smlouvy.

3. k čl. 2, odst. 3 - uzavírání smluv

Do odstavce, který stanovuje, co má smlouva obsahovat, byla doplněna jako součást smlouvy platná metodika pro pořizování a předávání dokladů (dále jen metodika), pravidla pro vyhodnocování dokladů (dále jen pravidla) a datové rozhraní vytvářené Všeobecnou zdravotní pojišťovnou v součinnosti se zástupci pojišťoven a zástupci profesních sdružení poskytovatelů zdravotní péče a vydávané Všeobecnou zdravotní pojišťovnou, včetně způsobu seznámení s jejich změnami a způsobu předávání těchto změn - pokud mají zdravotnická zařízení v podmínkách pro uzavření smlouvy ((čl. 2, odst. 2 b)) uvedenu akceptaci této metodiky, pravidel a datového rozhraní akceptovat, je nutné, aby byla součástí smluv.

4. k čl. 3, odst. 1 - práva a povinnosti smluvních stran

Z práv a povinností smluvních stran bylo z důvodu nesouladu s právními předpisy vypuštěno ustanovení o zdržení se uveřejňování informací poškozujících dobré jméno druhé smluvní strany.

5. k čl. 3, odst. 2 - práva a povinnosti smluvních stran

Z práv a povinností smluvních stran byl vypuštěn text, že zdravotnické zařízení poskytuje hrazenou zdravotní péči s přihlédnutím ke standardům diagnostických a léčebných postupů - tyto postupy nejsou obsaženy v žádných právních předpisech.

Dále bylo vypuštěno ustanovení, že obsah dokumentace bude do doby vydání obecně závazného právního předpisu specifikován ve smlouvě - nelze připustit, aby požadavek na obsah a rozsah zdravotní dokumentace byl stanovován jinak než obecně závazným právním předpisem, jinak by mohlo dojít k situaci, že každá z pojišťoven by měla na obsah dokumentace odlišné požadavky.

Povinnost, že zdravotnické zařízení nepodmíní právo pojištěnce na svobodnou volbu lékaře, nebo zdravotnického zařízení žádnými registračními poplatky, byla rozšířena - s ohledem na veřejný zájem - o ustanovení, že zdravotnické zařízení nepodmíní právo pojištěnce na poskytnutí hrazené zdravotní péče žádnými registračními poplatky nebo sponzorskými dary, změnou pojišťovny, nebo jiným nezákonným způsobem.

6. k čl. 3, odst. 3 - práva a povinnosti smluvních stran

Z původního textu bylo vypuštěno ustanovení o tom, že pojišťovna vytváří metodiku, pravidla a datové rozhraní po dohodě se zástupci profesních sdružení poskytovatelů a za účasti zástupců komor - povinnost vytvářet metodiku, pravidla a datové rozhraní pojišťovnám žádný zákon neukládá; účastnit se na vytváření metodiky, pravidel a datového rozhraní komorám ze zákona nepřísluší a zástupci poskytovatelů s účastí komor nesouhlasili.

Místo výše uvedeného vypuštěného ustanovení bylo do povinností pojišťovny zařazeno ustanovení (přeřazené z čl. 12, odst. 3 původního textu smlouvy), že dohodnutou metodiku, pravidla a datové rozhraní, včetně příslušných číselníků, vydávaných VZP k vykazování a výpočtu úhrady hrazené zdravotní péče, poskytuje pojišťovna zdravotnickému zařízení.

7. k čl. 4, odst. 3 - úhrada poskytované hrazené zdravotní péče

Bylo vypuštěno ustanovení, že "pojišťovna neuhradí zdravotnickému zařízení hrazenou zdravotní péči, provedenou nad rámec smlouvy, nebude-li tato úhrada v konkrétním případě mezi smluvními stranami dohodnuta; to se nevztahuje na poskytnutou nutnou a neodkladnou zdravotní péči" - vypuštěno ve veřejném zájmu, formulace by umožňovala individuální dohodu bez respektování pravidel pro smlouvu rámcovou.

Do tohoto odstavce bylo doplněno, že mezi smluvními stranami musí být předem dohodnuto, kromě zvýšení objemu poskytované hrazené zdravotní péče, také snížení tohoto objemu, a to z důvodu nejen změny kapacity, ale i struktury zdravotnického zařízení - jestliže má pojišťovna ze zákona plnit povinnost zajištění zdravotní péče pro své pojištěnce prostřednictvím smluvních zdravotnických zařízení, je nutno, aby plánované změny kapacity, eventuelně struktury zdravotnických zařízení byly s pojišťovnami předem dohodnuty.

8. k čl. 4, odst. 4 - úhrada poskytované hrazené zdravotní péče

Režim vyúčtování poskytnuté péče byl, pro zachování srovnatelných podmínek pro všechny segmenty zdravotní péče, stanoven jednotně ve frekvenci 1 x měsíčně.

Dále bylo vypuštěno z důvodů rozporu s platnými právními předpisy ustanovení, že náležitosti faktury jsou stanoveny v metodice, nebo se uvádějí ve smlouvě (dáno do souladu se zákonem o účetnictví).

9. k čl. 4, odst. 6 - úhrada poskytované hrazené zdravotní péče

Na návrh obou asociací nemocnic byl vložen jako nový odstavec : "Zjistí-li pojišťovna ve vyúčtování před provedením úhrady nesprávně nebo neoprávněně vyúčtovanou péči, úhradu této části vyúčtované péče v termínu splatnosti neprovede. Oznámí zdravotnickému zařízení bez zbytečného odkladu rozsah, důvod a je-li to možné i částku vyúčtované, ale neuhrazené péče. Současně vyzve k opravě nesprávně vyúčtované péče nebo k doložení poskytnutí hrazené zdravotní péče, řádně poskytnutou péči pojišťovna uhradí v nejbližším termínu úhrady." - vloženo ve veřejném zájmu z důvodu nutnosti upravit a sjednotit postup pojišťoven v případě nesprávně účtované péče.

10. k čl. 4 - úhrada poskytované hrazené zdravotní péče

Odst. 8 původního návrhu textu: "Zjistí-li pojišťovna pochybení ve vyúčtování předaném zdravotnickým zařízením dodatečně, tj. po úhradě a zdravotnické zařízení do 10 pracovních dnů od doručení písemné výzvy pojišťovny příslušnou částku samo neuhradí, nebo nedoloží oprávněnost vyúčtované sporné částky, nebo nebude mezi smluvními stranami dohodnut jiný termín úhrady, pojišťovna jednostranným započtením pohledávky sníží zdravotnickému zařízení o příslušnou částku, případně o smluvní pokutu dohodnutou ve smlouvě, úhradu za vyúčtování hrazené zdravotní péče předložené v následujícím zúčtovacím období" byl ve veřejném zájmu, s ohledem na odstranění nerovnoprávného postavení zdravotnického zařízení vůči pojišťovně, vypuštěn - cílem tohoto opatření je, aby všechny pojišťovny hradily poskytnutou zdravotní péči až po kontrole vyúčtování - tzv. "čisté účty". Vzhledem k uvažovanému prodloužení stávající lhůty splatnosti, požadované pojišťovnami, lze očekávat, že kontrola vyúčtování bude prováděna ve lhůtě splatnosti (netýká se neoprávněně vykázané péče, která je upravena čl. 5 rámcových smluv).

11. k čl. 4, odst. 9 - úhrada poskytované hrazené zdravotní péče

Lhůty splatnosti byly ve všech rámcových smlouvách navrženy ve 2 variantách :
1) do 30 kalendářních dnů za předpokladu, že úhrada bude provedena až po revizi vyúčtování pojišťovnou prostřednictvím informačního systému (tzv. čisté účty)
2) 25 kalendářních dnů - bez čistých účtů V konečném znění vyhlášky bude jednotně pro všechny segmenty zdravotní péče zvolena pouze jedna z navržených variant.

12. k čl. 5, odst. 2- kontrola

Bylo vypuštěno ustanovení, že revizní pracovníci posuzují, zda zvolený způsob zvolené zdravotní péče dosahuje účinku srovnatelného s ostatními způsoby - ze zákona č. 48/97 Sb. tato činnost revizním pracovníkům pojišťovny nepřísluší.

13. k čl. 5 - kontrola

Z článku bylo vypuštěno ustanovení, že kontrolu je pojišťovna oprávněna provádět po dobu 4 let od převzetí vyúčtování - v zákoně není stanoveno, do jaké doby může zdravotní pojišťovna kontrolu provádět.

14. k čl. 5, odst. 4 - kontrola

Věta, že revizní pracovníci "v odůvodněných případech pro potřebu této kontroly pořídí a protokolárně předají na jejich písemnou žádost a na náklady pojišťovny fotokopii příslušné části zdravotní dokumentace pojištěnců" - byla z odstavce vypuštěna z důvodu nebezpečí porušení ochrany osobních dat pojištěnců (revizní lékař může nahlížet do dokumentace, nikoliv pořizovat a odnášet fotokopie mimo zdravotnické zařízení).

15. k čl. 5, odst. 6 - kontrola

S ohledem na odstranění nerovnoprávného postavení zdravotnického zařízení vůči pojišťovně byl z odstavce vypuštěn text, že "podání námitek nemá z hlediska finančních nároků pojišťovny vůči zdravotnickému zařízení odkladný účinek" a byl sjednocen text "tím není dotčeno právo zdravotnického zařízení uplatnit svůj nesouhlas s rozhodnutím pojišťovny v jiném řízení" (doplnění u segmentů, kde toto ustanovení nebylo uvedeno).

16. k čl. 6 - omezení úhrady

Konkrétní regulační opatření (omezení úhrady v závislosti na objemu poskytnutých výkonů, ZULP, ZUM, léčivých přípravků a PZT, vyžádané péče) navržené pojišťovnami bylo vypuštěno a nahrazeno obecnější formulací : "Zásady uplatňování omezení úhrady dle odst. 1 se projednávají mezi zástupci pojišťoven a zástupci příslušných profesních sdružení poskytovatelů jako zástupců smluvních zdravotnických zařízení podle ustanovení § 17, odst. 5 zákona č. 48/97 Sb. v platném znění".

Návrh pojišťoven, že zásady regulačních mechanismů nad rámec původně navržených konkrétních regulačních opatření (viz výše) a nad rámec regulací vyplývajících ze zákona budou projednány mezi zástupci pojišťoven a zástupci poskytovatelů zdravotní péče a konkretizovány ve smlouvě, byl nahrazen ustanovením v odst. 2, čl. 6 - zásady uplatňování omezení úhrady se projednávají podle §17, odst. 5, zákona č. 48/97 Sb.

17. k čl. 7 - sankční ujednání

Ve smlouvách byl vypuštěn původní návrh sankčních ujednání z důvodů rozporu z platnými právními předpisy zakládající nerovné postavení smluvních stran.

Zdůvodnění: Články byly nahrazeny obecnou formulací textu s odkazem na příslušná ustanovení Obchodního zákoníku a Občanského zákoníku, které uplatnění sankčních ujednání smluvních stran řeší

18. k čl. 8 - doba účinnosti smluv

Bylo rozhodnuto, že v zájmu zachování rovných podmínek pro budoucí vstup do veřejné sítě zdravotnických zařízení je třeba vyhláškou o rámcových smlouvách ošetřit, aby platnost všech individuální smluv byla ukončena k předem určenému konkrétnímu datu. Proto byla navržena omezená účinnost vyhlášky o rámcových smlouvách, a to od doby účinnosti do 31.12.2004. To znamená, že individuální smlouvy tak, jak budou postupně končit počínaje rokem 2000, budou uzavírány nově, v souladu s vyhláškou o rámcových smlouvách, s jednotně stanovenou účinností do konce roku 2004 s tím, že v novém zákoně o veřejném zdravotním pojištění (předpokládaná účinnost 1.1.2001) bude obsaženo ustanovení, že od 1.1.2005 musí být uzavřeny, podle výsledků výběrových řízení, smlouvy nové, a to podle nové rámcové smlouvy (resp. nové vyhlášky). Jelikož některé zdravotní pojišťovny mají se ZZ uzavřeny smlouvy na dobu neurčitou, bude ustanovení o omezení platnosti smluv uzavřených dle rámcové smlouvy do 31.12.2004 zakotveno též do připravovaného zákona o zdravotním pojištění.

Lze předpokládat, že tímto opatřením bude vytvořen dostatečný časový prostor pro vydání zákona o síti zdravotnických zařízení, vyhlášení a realizaci výběrových řízení včetně vydání nové rámcové smlouvy na základě nového zákona o zdravotním pojištění. Po stanovení veřejné sítě ZZ bude možno stanovit účinnost smluv na dobu delší, případně na dobu neurčitou.

Případ, že by před ukončením platnosti rámcové smlouvy nedošlo k uzavření smlouvy nové, upravuje zákon 48/1997 Sb. v § 17 s tím, že se platnost smlouvy prodlužuje až do doby, než bude vydána nová rámcová smlouva. Stejné ustanovení bude obsaženo i v připravovaném zákoně o zdravotním pojištění.

19. k čl. 9 - způsob a důvody ukončení smlouvy

Text : "Smluvní strany si mohou ve smlouvě dohodnout další výpovědní důvody" byl vypuštěn.

Zdůvodnění: výpovědní důvody jsou podrobně řešeny v čl. 9 a 10 rámcové smlouvy. Nelze připustit, aby v individuálních případech byly dohodnuty i jiné, nespecifikované výpovědní důvody, než které obsahuje rámcová smlouva.

20. k čl. 12 - vzájemné sdělování údajů a předávání dokladů nutných ke kontrole plnění smlouvy

Ustanovení o sdělování údajů, stanovených příslušnými obecně závaznými právními předpisy bylo v souladu s § 17, odst. 2 zákona č. 48/97 Sb. v platném znění nahrazeno ustanovením o sdělování údajů nutných ke kontrole plnění smlouvy.

21. k čl. 13 - rozhodčí řízení (čl. 14 původního návrhu)

Bylo vypuštěno ustanovení o řešení sporných otázek ve smírčím řízení podle Dohody o smírčím řízení pro řešení sporů mezi smluvními zdravotnickými zařízeními a pojišťovnou, uzavřené mezi zástupci poskytovatelů a pojišťovnami. V současné praxi je tato dohoda uzavřena pouze mezi poskytovateli a VZP, přičemž institut smírčího řízení není zakotven v žádném právním předpise.

Dále byla vypuštěna možnost smluvních stran dohodnout, že případné spory týkající se plnění a kontroly smlouvy, budou řešeny prostřednictvím rozhodčího řízení podle zákona č. 216/94 Sb. Původní ustanovení bylo nahrazeno textem, který definuje (v souladu se záměrem předkladatele zákona č. 48/97 Sb., který v § 17 odst. 2 uvádí, že obsahem rámcové smlouvy je též ustanovení o rozhodčím řízení, kterým však bylo rozuměno řízení smírčí), že rozhodčím řízením se pro účely této smlouvy rozumí řešení konkrétního sporu mezi smluvním zdravotnickým zařízením a pojišťovnou, dále mechanismus zahájení a účastníky rozhodčího řízení.

22. Dále byl vypuštěn z návrhu rámcových smluv níže uvedený text :

"Smluvní strany mohou ve smlouvě vyloučit možnost postoupení svých vzájemných pohledávek třetím osobám s výjimkou případů, kdy je druhá smluvní strana v likvidaci, nebo bezdůvodně neplní své finanční závazky", (nebylo dosaženo dohody účastníků dohodovacího řízení). Zástupci poskytovatelů toto ustanovení navržené zástupci pojišťoven považují za protiústavní omezení práv zdravotnických zařízení a v dohodovacím řízení naopak požadovali, aby smluvní strany nemohly ve smlouvě vyloučit možnost postoupení svých vzájemných pohledávek. Ze stanoviska pojišťoven (s odkazem na § 524 až 530 Občanského zákoníku) naopak vyplývá pochybnost, zda pohledávky vzniklé ve veřejném zdravotním pojištění vůbec lze postoupit, vzhledem ke skutečnosti, že by změnou věřitele došlo ke změně jejich obsahu.

S ohledem na skutečnost, že posouzení charakteru konkrétní pohledávky přísluší jedině soudu, bylo toto sporné ustanovení z návrhu rámcových smluv vypuštěno.