Předběžná dohoda o úhradě specializované ambulantní zdravotní péče poskytované v ambulantních zdravotnických zařízeních v I.pololetí roku 2001.

Předběžná dohoda o úhradě specializované ambulantní zdravotní péče poskytované v ambulantních zdravotnických zařízeních v I.pololetí roku 2001.

Specializovaná ambulantní zdravotní péče poskytovaná v ambulantních zdravotnických zařízeních

Tato zdravotní péče bude v I. pololetí 2001 hrazena podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením podle vyhlášky MZ č. 134/1998 Sb. v platném znění úhradou za poskytnuté zdravotní výkony, kdy hodnota bodu se stanoví ve výši 1,00 Kč do limitu času nositele výkonu 12 hod. na kalendářní den a s omezením maximální úhradou v návaznosti na počtu ošetřených pojištěnců a nárůst počtu pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny.

Maximální úhrada se určí po ukončení hodnoceného čtvrtletí jako součin počtu ošetřených pojištěnců (unicitních čísel pojištěnců) příslušné zdravotní pojišťovny ve zdravotnickém zařízení za hodnocené čtvrtletí roku 2001 a průměrné úhrady na 1 ošetřeného pojištěnce příslušné zdravotní pojišťovny pro konkrétní zdravotnické zařízení v příslušném čtvrtletí roku 1999 maximálně však do výše nárůstu počtu pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny. Dojde-li k překročení počtu ošetřených pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny v konkrétním zdravotnickém zařízení nad nárůst počtu pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny v daném okrese, zdravotní pojišťovna po předchozím projednání s příslušným zdravotnickým zařízením úměrně navýší maximální úhradu. Za ošetřeného pojištěnce příslušné zdravotní pojišťovny se počítají pojištěnci jak ve vlastní péči, tak pojištěnci v péči vyžádané. Hodnotu průměrné úhrady na 1 ošetřeného pojištěnce za období I. a II. čtvrtletí 1999 oznámí zdravotní pojišťovny zdravotnickému zařízení nejpozději do 31. ledna 2001.

Pokud zdravotnické zařízení dosáhne průměrný počet vykázaných a uznaných bodů na jednoho ošetřeného pojištěnce, v příslušném čtvrtletí roku 2001 nižší než průměr tohoto zdravotnického zařízení dosažený v referenčním období roku 1999, upraví zdravotní pojišťovna zdravotnickému zařízení limit maximální úhrady pro hodnocené období, a to na základě pravidel dohodnutých mezi jednotlivými zdravotními pojišťovnami a zástupci zdravotnických zařízení účastnících se dohodovacího řízení o cenách specializované zdravotní péče poskytované v ambulantních zdravotnických zařízeních.

U zdravotnických zařízeních, kde oproti referenčním obdobím došlo k změně kapacity nasmlouvaného rozsahu zdravotnických služeb, zdravotní pojišťovny výslednou výši maximální úhrady zohlední.

V případě, že ambulantní zdravotnické zařízení neexistovalo v I. resp. ve II. čtvrtletí 1999, nebo ambulantní zdravotnické zařízení ošetřilo statisticky nevýznamný počet pojištěnců zdravotní pojišťovny, použije se pro stanovení průměrné úhrady celookresní, a v případě, že tato neexistuje, pak celostátní průměrná úhrada nebo úhrada stanovená pro daný typ zdravotnického zařízení příslušným zdravotně pojistným plánem na rok 2001.

Podmínky úhrady:

1. Pokud celková úhrada za zdravotní péči (tj. úhrada za zdravotní výkony, za předepsaná léčiva a prostředky zdravotnické techniky - vyjma léků a PZT schválených revizními lékaři nad objem referenčního období - a za vyžádanou péči v odbornostech 222, 801-805, 809, 812-823) převýší o více než 10 % celostátní průměr na jednoho ošetřeného pojištěnce u lékařů dané odbornosti, druhu zdravotnického zařízení (z hlediska spektra nasmlouvaných výkonů) a typu poskytované péče se zohledněním věkových skupin v příslušném kalendářním období a zároveň převýší o více než 20 % konkrétní část zdravotní péče (tj buď úhradu za zdravotní výkony nebo za předepsaná léčiva a PZT nebo za vyžádanou péči v odb. 222, 801-805, 809, 812-823), uplatní zdravotní pojišťovna vůči zdravotnickému zařízení regulační srážku ve výši 25 % z příslušného překročení, a to způsoby obsaženými ve smlouvě zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny, nebo ve zdravotně pojistném plánu zdravotní pojišťovny. Údaje o celostátním průměru vztažené na jednoho ošetřeného pojištěnce oznámí zdravotní pojišťovny zástupcům poskytovatelů zdravotní péče účastnících se dohodovacího řízení do 100 dnů po skončení příslušného čtvrtletí, pokud má zdravotní pojišťovna k dispozici statisticky dostatečný počet případů. V opačném případě může zdravotní pojišťovna použít průměr oznámený VZP, jestliže tento existuje. Pro výpočet průměrných hodnot úhrad za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech budou použity dosažené hodnoty bodu určené zpětně za hodnocené období. Na takto krácenou úhradu bude aplikován korekční koeficient vyplývající ze zákona, tj. z limitu času nositele výkonů 12 hodin na kalendářní den.

2. Pokud zdravotnické zařízení dosáhne průměrnou úhradu na jednoho ošetřeného pojištěnce za předepsaná léčiva a zdravotnické prostředky, kromě léčiv a zdravotnických prostředků schválených revizními lékaři, v příslušném čtvrtletí roku 2001 o více než 10 % vyšší než průměr tohoto zdravotnického zařízení dosažený v referenčním období roku 2000, může zdravotní pojišťovna po projednání se zdravotnickým zařízením uplatnit srážku ve výši odpovídající 50 % zvýšených výdajů na léčiva a zdravotnické prostředky (nad 110 %), a to způsoby obsaženými ve smlouvě zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny. Údaje o průměrné hodnotě vztažené na jednoho ošetřeného pojištěnce dosažené v referenčním období roku 2000 oznámí zdravotní pojišťovny zdravotnickým zařízením pro období 1. čtvrtletí 2001 do 31. 12. 2000 a pro období 2. čtvrtletí 2000 nejpozději do 31. 3. 2001.

Uvedené regulační mechanismy se uplatňují nezávisle na sobě. Zdravotní pojišťovny nebudou uplatňovat regulaci podle bodu 2), pokud celkové náklady na předepsaná léčiva a zdravotnické prostředky v daném čtvrtletí nepřevýší plánované náklady na předepsaná léčiva a zdravotnické prostředky na dané čtvrtletí stanovené zdravotně pojistným plánem příslušné zdravotní pojišťovny.

Zdravotní pojišťovny mohou smluvním zdravotnickým zařízením namísto přímých úhrad s použitím výše uvedené hodnoty bodu stanovit pro příslušné čtvrtletí předběžnou úhradu ve výši porovnávacího objemu úhrady, kterým je objem úhrady v 1., resp. 2. čtvrtletí 1999.

Předběžné úhrady budou zdravotními pojišťovnami finančně vypořádány do 30 dnů po vyhodnocení regulace korekčním koeficientem vycházejícím z limitu času nositele výkonů.

Hemodialyzační péče poskytovaná ambulantními zdravotnickými zařízeními 1)

Tato zdravotní péče bude v 1. a ve 2. čtvrtletí roku 2001 hrazena podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a ambulantním zdravotnickým zařízením podle vyhlášky č. 134/1998 Sb. v platném znění úhradou za poskytnuté zdravotní výkony, kdy hodnota bodu je stanovena ve výši 1 Kč do limitu času nositele výkonu 12 hodin na kalendářní den,

Úhrada režijních nákladů zdravotních výkonů č. 18521, 18522, 18530, 18550,18560, 18570, 18580 a 18590 je stanovena ve výši minimálně 4,00 body/minutu výkonu.

Podmínky úhrady :

1) Pokud celková úhrada za zdravotní péči (tj. úhrada za zdravotní výkony, za předepsaná léčiva a zdravotnické prostředky - vyjma léčiv a zdravotnických prostředků schválených revizními lékaři nad objem referenčního období - a za vyžádanou péči v odbornostech 222, 801 - 805, 809, 812 - 823) převýší o více než 10 % celostátní průměr na jednoho ošetřeného pojištěnce u lékařů dané odbornosti a druhu zdravotnického zařízení (z hlediska spektra nasmlouvaných výkonů) se zohledněním věkových skupin v příslušném kalendářním období a zároveň převýší o více než 20 % konkrétní část zdravotní péče (tj. buď úhradu za zdravotní výkony nebo za předepsaná léčiva a zdravotnické prostředky nebo za vyžádanou péči v odb. 222, 801 - 805, 809, 812 - 823), může zdravotní pojišťovna vůči zdravotnickému zařízení uplatnit regulační srážku ve výši 25 % z příslušného překročení, a to způsoby obsaženými ve smlouvě zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny, nebo ve zdravotně pojistném plánu zdravotní pojišťovny.
Údaje o celostátním průměru vztažené na jednoho ošetřeného pojištěnce oznámí zdravotní pojišťovny zástupcům poskytovatelů zdravotní péče účastnících se dohodovacího řízení do 100 dnů po skončení příslušného čtvrtletí, pokud má zdravotní pojišťovna k dispozici statisticky dostatečný počet případů. V opačném případě může zdravotní pojišťovna použít průměr oznámený VZP, jestliže tento existuje. Pro výpočet průměrných hodnot úhrad za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech budou použity dosažené hodnoty bodu určené zpětně za hodnocené období. Na takto krácenou úhradu bude aplikován korekční koeficient, vyplývající ze zákona, tj. z limitu času nositele výkonů 12 hodin na kalendářní den .

2) Pokud zdravotnické zařízení dosáhne průměrnou úhradu na jednoho ošetřeného pojištěnce za předepsaná léčiva a zdravotnické prostředky, kromě léčiv a zdravotnických prostředků schválených revizními lékaři, v příslušném čtvrtletí roku 2001 o více než 10 % vyšší než průměr tohoto zdravotnického zařízení dosažený v referenčním období roku 2000, může zdravotní pojišťovna po projednání se zdravotnickým zařízením uplatnit srážku ve výši odpovídající 25 % zvýšených výdajů na léčiva a zdravotnické prostředky (nad 110 %), a to způsoby obsaženými ve smlouvě zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny. Údaje o průměru vztaženém na jednoho ošetřeného pojištěnce dosaženém v referenčním období roku 2000 oznámí zdravotní pojišťovny zdravotnickým zařízením pro období 1. čtvrtletí 2001 do 31. 1. 2001 a pro období 2. čtvrtletí 2001 nejpozději do 31. 3. 2001.
Regulační mechanismy uvedené pod bodem 1) a 2) se uplatňují nezávisle na sobě.

1) Seznam ambulantních zdravotnických zařízení hemodialyzační péče je uveden v příloze č. 1.

Zdravotní pojišťovny nebudou uplatňovat regulaci podle bodu 2), pokud celkové náklady za předepsaná léčiva a zdravotnické prostředky v daném čtvrtletí nepřevýší plánované náklady za předepsaná léčiva a zdravotnické prostředky na dané čtvrtletí stanovené zdravotně pojistným plánem příslušné zdravotní pojišťovny.

Zdravotní pojišťovny mohou smluvním zdravotnickým zařízením namísto přímých úhrad s použitím výše uvedené hodnoty bodu stanovit pro příslušné čtvrtletí předběžnou úhradu ve výši porovnávacího objemu úhrady, kterým je objem úhrady v 1., resp. 2. čtvrtletí 1999.

Předběžné úhrady budou zdravotními pojišťovnami finančně vypořádány do 30 dnů po vyhodnocení regulace korekčním koeficientem vycházejícím z limitu času nositele výkonů.

V Praze dne 12. října 2000

Za zdravotní pojišťovny:

Za poskytovatele: