Informace OZP k úhradě ambulantní specializované péče v 1. pololetí 2004

Informace OZP k úhradě ambulantní specializované péče v 1. pololetí 2004

V průběhu měsíce ledna 2004 rozeslala OZP smluvním ambulantní specialistům návrhy cenových dodatků na 1. pololetí 2004. Protože text dodatků se stal v několika případech předmětem polemik, projednali jsme cenové návrhy se zástupci SSLZP a rádi bychom i touto formou postup OZP vysvětlili.

Pro 1. pololetí 2004 navrhla OZP svým smluvním partnerům úhradu poskytnuté ambulantní specializované zdravotní péče výkonovým způsobem s hodnotou bodu 1,04 Kč/ bod do limitu nositele výkonu 12 hodin na kalendářní den s omezením maximální úhradou v návaznosti na počet unikátních pojištěnců ošetřených v dané odbornosti v případech, kdy zdravotnické zařízení ošetřilo v dané odbornosti v příslušném referenčním čtvrtletí minimálně 75 pojištěnců OZP. Maximální úhrada navrhovaná na 1 unikátního pojištěnce ošetřeného ve zdravotnickém zařízení pak byla stanovena s přihlédnutím k věkové struktuře ošetřených pojištěnců v dané odbornosti v příslušném referenčním období tak, aby maximální úhrada na jednoho pojištěnce ošetřeného v 1. pololetí 2004 byla v souladu s průměrnými celostátními náklady OZP v dané odbornosti po zohlednění věkového spektra ošetřovaných pojištěnců OZP v příslušném referenčním období.

Předkládaný návrh dodatku pro předmětné období je podle našeho názoru v naprostém souladu s právními předpisy upravujícími veřejné zdravotní pojištění, a to jak zákonem č. 48/1997 Sb. (odstavcem 14 § 17 zákona č. 48/1997 Sb. opravňujícím zdravotní pojišťovnu snížit úhradu zdravotnickým zařízením, která dlouhodobě překračují průměrné celostátní náklady zdravotní pojišťovny v dané odbornosti po zohlednění věkových skupin ), tak i Věstníkem MZ, částka 13, z prosince 2003, ve kterém byly publikovány v plném znění o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění výsledky dohodovacího řízení o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění, kde mimo jiné odstavec (5) zakládá právo obou smluvních stran učinit smluvní dohodu o jiném způsobu úhrady a regulace.

V souladu s výše uvedeným uplatnila OZP cca u 11% nejnákladnějších zdravotnických zařízení své právo dané zákonem a navrhla oproti předchozím obdobím snížit limit maximální úhrady tak, aby výsledná maximální úhrada na jednoho pojištěnce i v těchto nejnákladnějších zdravotnických zařízeních byla v souladu s průměrnými celostátními náklady OZP v dané odbornosti po zohlednění věkového spektra ošetřovaných pojištěnců v příslušném referenčním období.

Jelikož celostátní průměrné náklady OZP na jednoho pojištěnce a čtvrtletí jsou v jednotlivých odbornostech stále signifikantně vyšší než srovnatelné náklady např. největší zdravotní pojišťovny, nemělo by snížení limitu maximální úhrady mít zásadní vliv na dostupnost péče pro pojištěnce OZP.

Zdůrazňujeme. že předmětný dodatek byl odesílán jednoznačně jako návrh OZP a nebyl ze strany OZP podepsán s tím, že v průvodním dopise byli jmenovitě uvedeni kontaktní pracovníci pro uplatnění případných námitek, či protinávrhů. Lhůta pro uzavření dodatku byla důsledně odvozována od data odeslání a měla by vytvořit dostatečný časový prostor pro vysvětlení případných nejasností. Stanovení lhůty laskavě nechápejte jako aroganci pojišťovny, ale jako nutnost zamezit úhradám zdravotní péče za leden bez dostatečného právního titulu.

Ani navrhovaná regulační opatření v žádném případě nemají být diktátem zdravotní pojišťovny a už vůbec nejsou namířena proti ambulantní specializované péči jako celku, nýbrž výhradně proti malému počtu nejnákladnějších zdravotnických zařízení.

OZP se svými smluvními partnery vždy jednala a v souladu s pokyny uvedenými v průvodním dopise je připravena i nadále individuálně jednat s každým smluvním partnerem o konečné výši smluvně dohodnutého limitu. Pokud zdravotnické zařízení nade vší pochybnost prokáže oprávněnost nadnormativních nákladů na zdravotní péči v dané odbornosti, může být v konečném důsledku navrhovaný limit adekvátně smluvně upraven. Jednoznačně však nebude vyhověno těm zdravotnickým zařízením, která neodůvodněně generují v daných odbornostech vysoké náklady.

Realizací výše uvedených opatření se OZP snaží mimo jiné i o spravedlivější a sofistikovanější alokaci finančních zdrojů vynakládaných na úhradu ambulantní zdravotní péče vybízející k diferencovanému přístupu k poskytované zdravotní péči. Jsme přesvědčeni, že podpora zdravotnických zařízení s maximalistickým přístupem k vykazované péči profitujících z historicky vzniklých a ve srovnání s ostatními zařízeními neadekvátních limitů je na škodu celému úhradovém mechanismu ambulantní specializované péče.

V Praze dne 9.února 2004

Ing. Ladislav Friedrich, CSc.

generální ředitel OZP, v.r.