Co se nám nelíbí na aktivitách SÚKLu v souvislosti se zahajování činnosti Centrálního úložiště receptů a proč?

 

l/ Informace

 

Na základě příslušných zákonů má být v letošním roce spuštěn systém elektronického předepisování léků.

 

Aby toto bylo možné, musí vzniknout tzv. centrální úložiště receptů (dále také jen CUR).

 

Zákonodárce nejspíše předpokládal, že lékaři začnou vydávat místo klasických receptů lístečky s kódy, přičemž při předpisu tohoto kódu odešlou on-line zprávu o této činnosti do CUR. Jakmile lékárna lék vydá, opět podá zprávu do CUR, takže tím bude ihned jasné, že lék již má pacient v ruce.

 

Potud, bylo-li by dostatečné množství lékařů a lékárníků na systém napojeno, by bylo vše v pořádku.

 

Ale:

Ve stejném zákonu je napsáno, že lékárníci mají povinnost odesílat do SÚKLu (tedy do CUR) všechna data, která jim SÚKL určí. A protože si vedení SÚKLu toto ustanovení vykládá velmi extenzivně, začalo po lékárnách požadovat, aby co nejdříve do CUR zasílaly i data, která s elektronickou proskripcí nijak nesouvisí a to navíc on-line ihned, bez možnosti si tato data před odesláním jakkoli překontrolovat tedy v plném souladu s obecně závaznými předpisy upravujícími komunikaci mezi osobami a úřady.

 

Od 1.4.2009 tedy má být povinností každého lékárníka poslat do tohoto centra údaje z každého i na papíře vydaného receptu.

 

Posílat má:

1. rodné číslo pacienta,
2. kód předepsaného léku na recept,
3. IČZ tedy identifikační číslo předepisujícího lékaře.

 

Tímto - podle našeho názoru (a dle posledních informací i dle názoru Úřadu na ochranu osobních údajů) mimo rámec zákona - vznikne na jednom místě, u jednoho správce, datová baze, která bude v podstatě kompletní evidencí obyvatelstva a jeho zdravotního stavu, neboť není jistě žádným problémem odvodit diagnózy včetně tíže onemocnění všech občanů ČR podle užívaných léků a časového sledu vzniku jednotlivých receptů. A to vše bez toho, aby sami občané mohli rozhodnout, zda budou či nebudou se zasíláním svých dat do takového shromaždiště souhlasit.

 

Proto se nám jeví jako velmi přiléhavé přirovnání lékárníků: Velký bratr se dívá a vidí vše.

 

Ze strany SÚKLu je udáván tento smysl CUR:

a)      Zájem pacienta. Má mít možnost získat svůj kompletní lékový seznam.

b)      Prospěšnost pro lékárníky. Mají moci kontrolovat před vydáním léku, zda nedochází k poškozující kombinaci léků.

c)      Prospěšnost pro ošetřujícího lékaře, který má moci požadovat soupis své veškeré lékařské preskribce na jedné straně, na druhé straně se souhlasem pacienta možnost získat seznam léků, který dotyčný pacient bere.

 

Pacient má mít možnost získat svůj lékový seznam přes internet nebo na místech Czech point, podobně jako výpis z rejstříku trestů, později (snad od poloviny roku 2009).

 

ALE:

A)     Neexistuje možnost, aby pacient odmítl, aby jeho data do CUR byla odeslána.

B)    Neexistuje možnost, aby lékař odmítl, aby jeho preskripce, tedy údaje na receptech jím vystavených byly předány do CUR.

 

Věříme, že na projektu pracoval tým počítačových odborníků, který se upřímně snažil, aby zajištění proti úniku dat bylo co nejlepší na základě současných možností.

 

Vadí nám ale, že:

1)      CUR se tímto již netýká elektronických receptů,

2)      neexistuje alternativa, aby dotčené osoby (pacienti, lékaři) měli možnost ovlivnit rozsah skladovaných dat o nich a vlastně ani to, jak bude s těmito daty dále nakládáno,

3)      přes možná upřímnou snahu tvůrců není možné 100%ně zajistit ochranu skladovaných dat,

4)      tímto vzniká precedens do budoucna, neboť pokud tento záměr SÚKLu „projde“ můžeme očekávat, že bude chtít rozsah skladovaných dat dále rozšiřovat a to ačkoli již dnes požaduje dle našeho názoru více, než je jim zákonem dovoleno.

5)      vzniká nová databáze, ačkoli jiné, možná méně kompletní, ale jistě nepřipojené k internetu, už existují u zdravotních pojišťoven, přičemž SÚKL dle našich informací nechce do CUR získávat informace o volně prodejných lécích.

6)      vzniká systém, který nebyl s nikým z dotčených osob konsultován, o kterém některé zástupčí organizace pacientů, lékařů i lékárníku dnes prakticky nemají žádné informace.

 

II/ úvaha o zajištění ochrany dat

 

a/ věříme, že autoři projektu CUR použili těch nejdokonalejších mechanismů IT současné doby, aby data a jejich anonymita byla chráněna.

 

Nejsme IT odborníci, ale máme právo na názor. Není-li 100%ní ochrana možná ani v centru CIA, v bankách, vedou- li se pochybnosti o dostatečné bezpečnosti počítače a mobilního telefonu v Oválné pracovně Bílého domu, nemusíme věřit, že se nikdo ani v budoucnu nedostane k uvedené databasi. Pokrok v tomto oboru je velmi rychlý.

 

Jsme tedy toho názoru, že pokud databaze existuje, nikdy nebude trvale 100%ně bezpečná před únikem.

 

Navíc jsme toho názoru, že vzniká databáze, která je ve svém deklarovaném smyslu nepotřebná, neboť hradí-li příslušnou léčbu zdravotní pojišťovna, jistě disponuje kompletními daty o daném pacientovi. Jenže tato data jsou rozptýlena do dnes deseti míst, každá oblast léčby je navíc v těchto deseti místech vždy hlídaná jinými pracovníky a nic z toho není volně dostupné na internetu nebo přes Czech Pointy. Přesto jde o údaje, které si pacient, bude-li mít zájem, může vyžádat.

 

b/ přístup do database CUR mají vedoucí pracovníci SUKLu - je třeba uvážit, že tlak na ně může být značný. Jsou to pracovníci jmenovaní politiky, jejich nezávislost může podléhat velmi silnému tlaku. Odolá-li jeden, bude jmenován jiný.

 

c/ Uvažovat, že data jsou chráněna dle současných zákonů, je jistě možné, na druhou stranu

každý zákon je možno změnit. Je možno uvažovat, že změna politického systému a „chuť „ dostat se k datům může být natolik silná, že v případě , že se bude jednat o představitele politické strany, která má ústavní většinu, je možno zákony upravit.

 

d/ Czech point

-          Zde pracují běžní poštovní zaměstnanci, úředníci, kterým nic nezabrání, aby si pacientem žádaná data přečetli. Není těžké si zapamatovat a poznačit kody léků, získat kopii seznamu, pokud bude hodně chtít.

-          Systém počítá nejspíše s tím, že pacient přijde do Czech pointu, prokáže se platným dokladem a bude mu vydán přehled. Kdo ale bude ověřovat, zda doklady totožnosti nejsou falešné, resp. že byli příslušnému úředníku opravdu ukázány?

 

Je to odlišné od výpisu z rejstříku - na tato místa si chodí zásadně jen ti, kteří vědí, že mají rejstřík čistý. Není možno tedy srovnávat obě situace.

 

e/ Únik informací v lékárně.

Lékárník se podívá do seznamu léků pacienta při předložení každého receptu. Může. Má to k tomu sloužit. Lékárník zná a může si dohledat kody léků v seznamu pacienta. I když si tedy pacient přijde pro Penicilin na angínu, může se lékárník z tohoto seznamu dovědět, že současně tento pacient bere léky na závažnou duševní chorobu, na rakovinu, na AIDS. Bude to lékárník v malém městě, kde se lidé znají. I když je lékárník vázán povinností mlčenlivosti, pokud půjde o někoho známého, nepochybně se lékárník svěří např. spolupracovníkům, doma, známému, atd. Informace se může šířit. A to informace o dg pravdivá i nepravdivá (některé léky přeci mohou být indikovány u dvou různých diagnostických souborů, lékárník si vzpomene na jednu skupinu a vysloví podezření, při kolování zprávy se z podezření stane informace „zaručeně pravdivá“).

 

f/ únik informací u lékaře - méně pravděpodobné, ale možné.

Jsou situace, kdy pacient nechce. danému lékaři svěřit kompletní soubor svých dg, ani to ve všech případech není nutné.

Příklad - pacient na malém městě (kde se všichni znají) přijde s drobným poraněním na chirurgickou ambulanci nebo s cizím tělesem v oku na oční. Ošetřující lékař mu bude chtít napsat třeba jen oční kapky, dostane se k seznamu léků a doví se, že tento jeho soused se léčí pro duševní chorobu či s rakovinou.

 

Jsou skutečně situace, kdy není třeba při ošetření sdělovat tomuto lékaři veškerá osobní data.

 

g/ únik informací po internetu.

Mají-li být data od cca 1.7.2009 dostupná i po internetu, snad na základě jen zadání PIN, nemůžeme v žádném případě považovat systém za bezpečný. na tomto místě snad nemusíme opakovat zkušenosti s únikem dat touto cestou – možných příkladů je možné najít denně v tisku celou řadu.

 

 

III/ s odesíláním veškeré preskripce do centra předává lékař své know-how.

A to je cenné.

I když každý lékař dodržuje určité standardy a obecně známé postupy, přes to má každý své odzkoušené, prověřené. Jde o ono „ umění“, které ho odlišuje od počítačem řízeného diagnostického stroje.

Nejde o obavu, že budeme kontrolováni či děláme nějaké podvody.

Kontrolních možností je i v současné době dostatek.

Jde o to, že nám bez našeho vědomí bude ukradeno naše know- how ve farmakoterapii.

 

IV/ e- preskripce

Jistě je to jeden z možných způsobů, ale jen doplňující.

Představa prezentována na začátku r. 2009 v mediích: pacient si zavolá k panu doktorovi, že potřebuje takový a takový lék, lékař sedne k počítači, pošle e-recept a pacientovi v sms sdělí kod, na základě tohoto kodu dostane pacient v lékárně lék - s touto představou specialisté rozhodně nemohou souhlasit a podle našich informací s tím ani SÚKL nepočítá.

 

Je jen velmi málo situací, kdy je možno e-recept poslat, aniž bychom pacienta viděli a kontrolovali. Jsou to situace, kdy pacienta dobře známe a léky bere trvale, současně nemá možnost se k nám dostavit.

Jako metodu volby to neodmítáme, ale rozhodně to nebude převažující typ preskribce.

Lékař se nemůže stát jen automatem, který na přání pacienta vypíše elektronický recept.

 

Ale sám SÚKL počítá s jinou formou: místo papírového receptu si ponese pacient od lékaře papírek s kódem a tento přímo dá lékárníkovi - tedy jiný papír místo formuláře receptu.

Můžeme, samozřejmě, uvažovat nad tím, kde je v takové situaci jakákoli výhoda pro pacienta. Rozhodně ale požadujeme, aby systém byl uveden v život až tehdy, když na něj budou adaptovány všechny lékárny, aby pacient nemohl být omezován ve volně toho, de si vybere svůj lék (např. omezením, že musí jít jen do lékárny v rámci areálu nemocnice, kde byl ošetřen).

 

V/ argumentace- lékárníci nechtějí CUR, aby nemuseli zveřejňovat své ceny-

Nedomníváme se, že toto by byl hlavní důvod odmítavého postoje lékárníků. Spíše si uvědomili dopad a možnosti využití a zneužití takové database, kterou CUR je. V řadě případů již dnes spolupracují lékárny s lékaři a dodávají jim ceny jejich léků, jejichž odbornosti se skupina léků týká. V konkurenci uspějí ty lékárny, které dobrovolně své ceny zveřejní.

 

VI/ pokud bude zřízena database CUR v kompletní podobě, bude lákat:

- k využití pro účely farmaceutických firem (prodej dat je vysoce honorován),

- pro konkurenční boje (ZZ, lékárny, řetězce),

- nebezpečí úniku dat pro bulvární tisk,

- pro získání údajů pro soudní spory.

 

Vysoká míra korupce v naší společnosti, v tomto smyslu nevyspělé, není zárukou , že nedojde ke zneužití dat.

 

VII/ Příklad, co se může stát.

Pan M. žije na malém městě, je tam v pozici náměstka ředitele podniku, je obecně znám a respektován.

Má přátele i nepřátele.

Pan M. onemocní, má rakovinu, ale nepřeje si, aby kdokoli z jeho okolí, včetně nejbližší rodiny tuto informaci znal. Rozhodl se, že bude pracovat, dokud bude moci, léčba je medikamentosní, vedena z krajského onkologického centra.

Jednoho větrného dne mu něco spadne do oka, musí navštívit pohotovostní oční ambulanci.

Po odstranění cizího tělesa dostane dále recept na oční mast – místní oční lékař vystaví recept.

Pan M. navštíví lékárnu na náměstí, lékárnice se podívá s CUR a ejhle - uvidí cytostatickou medikaci.

Lékárnice pana M. dobře zná, její manžel je podřízeným pana M.

Dají si vše snadno dohromady. Není to nijak obtížné.

Hned je jasné, kam pan M. jezdil, kde trávil své delší dovolené.

Podezření na vážné onemocnění se začne šeptem šířit v podniku.

Se všemi důsledky. Jak si myslíte, že dopadne výběrové řízení na ředitele?

 

Řešením pro pany M. by bylo jen to, aby si pro jakoukoli medikaci jezdili do lékáren daleko od místa svého bydliště, kde je nikdo nezná.

 

Pokud by pan M. byl obecně známou tváří zpěváka či politika, který by byl zajímavým objektem pro bulvár, tento má smůlu. Nemá kam odjet, všude ho poznají.

Na každém Czech pointu, v každé lékárně.

Pro něj je jediné řešení - ihned po stanovení nepříznivé diagnozy podat tiskovou zprávu a informaci zveřejnit. Jinak mu hrozí, že bude zveřejněna v přibarvené podobě.

 

A co je na tom nejhorší?

Pan M. před tímto nemá žádného úniku.

Pokud vůbec bude vědět o CUR, protože se ho nikdo nikdy nezeptal, zda souhlasí s tím, aby jeho data byla takto shromažďována, nebude mít ani možnost tomu zabránit aspoň do budoucna.

 

Na základě delší diskuze rada SAS tuto aktivitu SUKLu související s vytvořením CUR zásadně odmítá.

Zásadně s ní nesouhlasíme jak s hlediska lékaře, tak z hlediska občana – pacienta.