Předběžná dohoda o způsobu úhrady zdravotní péče v I. pololetí 2000

Předběžná dohoda o způsobu úhrady zdravotní péče v I. pololetí 2000 - (předběžný dokument k jednání)

A: Specializovaná ambulantní zdravotní péče poskytovaná v ambulantních zdravotnických zařízeních

Tato zdravotní péče bude ve I. pololetí 2000 hrazena podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením podle vyhlášky MZ č. 134/1998 Sb. jednou z následujících variant takto:

Var. I:

Var. II:

Úhrada za poskytnuté zdravotní výkony je stanovena ve výši 1,00 Kč za bod do limitu času nositele výkonu 12 hod. na kalendářní den, kdy maximální výše úhrady bude činit 100 % porovnávacího objemu úhrady za příslušné kalendářní čtvrtletí roku 1999.

Úhrada za poskytnuté zdravotní výkony je stanovena ve výši minimálně 0,80 Kč za bod, a to do limitu času nositele výkonu 12 hod. na kalendářní den.

Příslušná zdravotní pojišťovna je oprávněna rozhodnout, zda smluvnímu zdravotnickému zařízení nabídne k výběru obě výše uvedené varianty. Vždy je však zdravotní pojišťovna povinna nabídnout pro smluvní ujednání variantu I. Pokud zdravotní pojišťovna nenabídne zdravotnickému zařízení úhradu dle varianty II, není zdravotnické zařízení oprávněno úhradu dle této varianty požadovat.

Regulační mechanismy platné pro obě varianty:

1. Pokud celková úhrada za zdravotní péči (tj. úhrada za zdravotní výkony, za předepsaná léčiva a prostředky zdravotnické techniky - vyjma léků a PZT schválených revizními lékaři nad objem referenčního období - a za vyžádanou péči v odbornostech 222, 801-805, 809, 812-823) převýší o více než 10 % celostátní průměr na jednoho ošetřeného pojištěnce u lékařů dané odbornosti a druhu zdravotnického zařízení (z hlediska spektra nasmlouvaných výkonů) se zohledněním věkových skupin v příslušném kalendářním období a zároveň převýší o více než 20 % konkrétní část zdravotní péče (tj buď úhradu za zdravotní výkony nebo za předepsaná léčiva a PZT nebo za vyžádanou péči v odb. 222, 801-805, 809, 812-823), uplatní zdravotní pojišťovna vůči zdravotnickému zařízení regulační srážku ve výši 25 % z příslušného překročení, a to způsoby obsaženými ve smlouvě zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny, nebo ve zdravotně pojistném plánu zdravotní pojišťovny. Údaje o celostátním průměru vztažené na jednoho ošetřeného pojištěnce oznámí zdravotní pojišťovny zástupcům poskytovatelů zdravotní péče účastnících se dohodovacího řízení do 100 dnů po skončení příslušného čtvrtletí, pokud má zdravotní pojišťovna k dispozici statisticky dostatečný počet případů. V opačném případě může zdravotní pojišťovna použít průměr oznámený VZP, jestliže tento existuje. Pro výpočet průměrných hodnot úhrad za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech budou použity dosažené hodnoty bodu určené zpětně za hodnocené období. Na takto krácenou úhradu bude aplikován korekční koeficient týkající se příslušného časového omezení.

2. Pokud zdravotnické zařízení dosáhne průměrnou úhrada na jednoho ošetřeného pojištěnce za předepsaná léčiva a prostředky zdravotnické techniky kromě léků a PTZ schválených revizními lékaři v příslušném čtvrtletí roku 2000 o více než 10 % vyšší než průměr tohoto zdravotnického zařízení dosažený v referenčním období roku 1999, uplatní zdravotní pojišťovna vůči zdravotnickému zařízení regulační srážku ve výši odpovídající 50 % zvýšených výdajů na léčiva a prostředky zdravotnické techniky (nad 110 %), a to způsoby obsaženými ve smlouvě zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny. Údaje o průměru vztažené na jednoho ošetřeného pojištěnce dosaženém v referenčním období roku 1999 oznámí zdravotní pojišťovny zdravotnickým zařízením pro období I. čtvrtletí do 31.1.2000 a pro období II. čtvrtletí nejpozději do 31. 3. 2000.

   Při posuzování nezbytnosti překročení průměrných úhrad dle výše uvedených regulačních opatření bude z důvodů zajištění efektivního poskytování zdravotní péče přihlédnuto zejména k principům obsaženým v rámcových pravidlech pro uplatňování regulačních opatření dohodnutých mezi zástupci zdravotních pojišťoven a zástupci poskytovatelů zdravotní péče.

Předběžná úhrada je poskytnuta ve výši minimálně 100 % objemu úhrady porovnávacího období, kterým je odpovídající kalendářní čtvrtletí roku 1999 za předpokladu, že tato výše bude doložena vyúčtováním poskytnuté hrazené zdravotní péče. Pokud zdravotnické zařízení vyúčtuje menší objem péče je předběžná úhrada rovna vykázané a uznané péči. Po vyhodnocení regulačních mechanizmů bude provedeno finanční vypořádání.

Způsob úhrady a regulační mechanismy výše uvedené nevylučují možnost uzavření dohody mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením o jejich nahrazení odlišným způsobem.

B: Hemodialyzační péče poskytovaná vyjmenovanými ambulantními zdravotnickými zařízeními

Tato zdravotní péče bude ve I. pololetí 2000 hrazena podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením podle vyhlášky MZ č. 134/1998 Sb. úhradou za poskytnuté zdravotní výkony, kdy minimální hodnota bodu je stanovena ve výši 1,00 Kč do limitu času nositele výkonu 12 hodin na kalendářní den.

Úhrada režijních nákladů zdravotních výkonů č. 18521, 18522, 18530, 18550,18560, 18570, 18580 a 18590 je stanovena ve výši minimálně 4 body/minuta výkonu.

Regulační mechanismy:

1. Pokud celková úhrada za zdravotní péči (tj. úhrada za zdravotní výkony, za předepsaná léčiva a prostředky zdravotnické techniky - vyjma léků a PZT schválených revizními lékaři nad objem referenčního období - a za vyžádanou péči v odbornostech 222, 801-805, 809, 812-823) převýší o více než 10 % celostátní průměr na jednoho ošetřeného pojištěnce u lékařů dané odbornosti a druhu zdravotnického zařízení (z hlediska spektra nasmlouvaných výkonů) se zohledněním věkových skupin v příslušném kalendářním období a zároveň převýší o více než 20 % konkrétní část zdravotní péče (tj buď úhradu za zdravotní výkony nebo za předepsaná léčiva a PZT nebo za vyžádanou péči v odb. 222, 801-805, 809, 812-823), uplatní zdravotní pojišťovna vůči zdravotnickému zařízení regulační srážku ve výši 25 % z příslušného překročení, a to způsoby obsaženými ve smlouvě zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny, nebo ve zdravotně pojistném plánu zdravotní pojišťovny. Údaje o celostátním průměru vztažené na jednoho ošetřeného pojištěnce oznámí zdravotní pojišťovny zástupcům poskytovatelů zdravotní péče účastnících se dohodovacího řízení do 100 dnů po skončení příslušného čtvrtletí, pokud má zdravotní pojišťovna k dispozici statisticky dostatečný počet případů. V opačném případě může zdravotní pojišťovna použít průměr oznámený VZP, jestliže tento existuje. Pro výpočet průměrných hodnot úhrad za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech budou použity dosažené hodnoty bodu určené zpětně za hodnocené období. Na takto krácenou úhradu bude aplikován korekční koeficient týkající se příslušného časového omezení.

2. Pokud zdravotnické zařízení dosáhne průměrnou úhrada na jednoho ošetřeného pojištěnce za předepsaná léčiva a prostředky zdravotnické techniky kromě léků a PTZ schválených revizními lékaři v příslušném čtvrtletí roku 2000 o více než 10 % vyšší než průměr tohoto zdravotnického zařízení dosažený v referenčním období roku 1999, uplatní zdravotní pojišťovna vůči zdravotnickému zařízení regulační srážku ve výši odpovídající 50 % zvýšených výdajů na léčiva a prostředky zdravotnické techniky (nad 110 %), a to způsoby obsaženými ve smlouvě zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny. Údaje o průměru vztažené na jednoho ošetřeného pojištěnce dosaženém v referenčním období roku 1999 oznámí zdravotní pojišťovny zdravotnickým zařízením pro období I. čtvrtletí do 31.1.2000 a pro období II. čtvrtletí nejpozději do 31. 3. 2000.

   Při posuzování nezbytnosti překročení průměrných úhrad dle výše uvedených regulačních opatření bude z důvodů zajištění efektivního poskytování zdravotní péče přihlédnuto zejména k principům obsaženým v rámcových pravidlech pro uplatňování regulačních opatření dohodnutých mezi zástupci zdravotních pojišťoven a zástupci poskytovatelů zdravotní péče.

Předběžná úhrada je poskytnuta ve výši minimálně 100 % objemu úhrady porovnávacího období, kterým je odpovídající kalendářní čtvrtletí roku 1999 za předpokladu, že tato výše bude doložena vyúčtováním poskytnuté hrazené zdravotní péče. Pokud zdravotnické zařízení vyúčtuje menší objem péče je předběžná úhrada rovna vykázané a uznané péči. Po vyhodnocení regulačních mechanizmů bude provedeno finanční vypořádání.

Způsob úhrady a regulační mechanismy výše uvedené nevylučují možnost uzavření dohody mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením o jejich nahrazení odlišným způsobem.

V Praze dne 13. 10. 1999

S výše uvedenou předběžnou dohodou vyslovili souhlas:

Za zdravotní pojišťovny:                                 Za poskytovatele:

Poznámka pro zveřejnění ve www:

Jedná se o Předběžnou dohodu, která postupuje do dalšího kola Dohodovacího řízení o cenách, kde bude vystavena oponentuře ostatních skupin poskytovatelů zdravotní péče. Po schválení v závěrečné fázi Dohodovacího řízení musí být ještě parafována ministerstvem zdravotnictví a pak teprve nabývá platnosti.

Komentář Dr.L.Berka.