D o d a t e k č. .........

ke Smlouvě o poskytování a úhradě zdravotní péče

č. ………………… ze dne ....................... (dále jen „Smlouva“)

(zařízení specializované ambulantní zdravotní péče - odbornosti 101–109, 201–209, 904,

301–708, kromě odborností 403, 603, 604 a 613)

uzavřené mezi:

Zdravotnickým zařízením :

sídlo:

jehož jménem jedná:

IČO: IČZ :

(dále jen Zdravotnické zařízení)

a

Všeobecnou zdravotní pojišťovnou České republiky, IČO 41197518,

jejímž jménem jedná : funkce:

doručovací adresa:

(dále jen Pojišťovna)

Smluvní strany se dohodly, že úhrada zdravotní péče poskytnuté pojištěncům Pojišťovny v období od 1.1.2012 do 31.12. 2012 bude prováděna dle vyhlášky MZ ČR č.425/2011 Sb. o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2012.

Článek I.

1. Základním fakturačním obdobím je kalendářní měsíc. Zdravotnické zařízení předkládá Pojišťovně faktury za poskytnutou hrazenou zdravotní péči v termínech dohodnutých ve Smlouvě. Předběžné úhrady za hodnocené období se považují za zálohy a budou finančně vypořádány v rámci celkového pololetního finančního vypořádání.

2. Pojišťovna poskytne Zdravotnickému zařízení předběžnou úhradu. Zvolenou formu předběžné úhrady zachová Pojišťovna po celé hodnocené období.

Pro 1. pololetí 2012 předběžná úhrada činí ………………… Kč měsíčně,

Pro 2. pololetí 2012 předběžná úhrada činí ………………… Kč měsíčně,

Částka fakturovaná za poskytnutou zdravotní péči nesmí za příslušný měsíc překročit měsíční předběžnou úhradu stanovenou pro 1. a 2. pololetí 2012.

Předložení faktury na částku převyšující dohodnutou měsíční předběžnou úhradu opravňuje Pojišťovnu vrátit Zdravotnickému zařízení příslušnou fakturu k provedení opravy. V takovém případě běží lhůta splatnosti sjednaná ve Smlouvě až od termínu opětovného převzetí faktury Pojišťovnou.

3. Pokud vznikne nedoplatek ze strany Pojišťovny, bude Zdravotnickému zařízení příslušná částka poukázána samostatnou platbou. V případě přeplatku ze strany Pojišťovny bude Zdravotnickému zařízení o jeho výši snížena formou započtení následující úhrada za poskytnutou péči.

4. Zdravotní péče poskytnutá v období před 1. 1. 2012 je vykazována a hrazena způsobem dohodnutým ve Smlouvě. Pro úhradu této péče platí cenová ujednání platná pro příslušné kalendářní období, ve kterém byla zdravotní péče poskytnuta. Tato dodatečně účtovaná zdravotní péče se vykazuje samostatnou dávkou a samostatnou fakturou.

Článek II.

1. Zdravotní péči poskytnutou zahraničním pojištěncům vykazuje Zdravotnické zařízení výkonovým způsobem podle platného seznamu zdravotních výkonů samostatnou fakturou, doloženou dávkami dokladů.

2. Zdravotnickým zařízením vykázaná a Pojišťovnou uznaná zdravotní péče poskytnutá zahraničním pojištěncům bude hrazena za stejných podmínek jako pojištěncům Pojišťovny.

3. Zahraničním pojištěncem se rozumí pojištěnec definovaný v §1 vyhlášky MZ ČR č. 425/2011 Sb. .

Článek III.

1. Tento dodatek se stává nedílnou součástí Smlouvy.

2. Platnosti nabývá dnem podpisu zástupci obou smluvních stran a účinnosti od 1. 1. 2012.

3. Dodatek se uzavírá do 31. 12. 2012, nejdéle však na dobu platnosti Smlouvy, pokud tato skončí před uvedeným datem.

4. Dodatek je vyhotoven ve dvou stejnopisech, z nichž každá smluvní strana obdrží jedno vyhotovení.

Smluvní strany svým podpisem stvrzují, že tento dodatek Smlouvy byl uzavřen podle jejich svobodné vůle a že souhlasí s jeho obsahem.

………………….. dne ……………………… razítko a podpis ................................................................. Za Zdravotnické zařízení titul, jméno a příjmení funkce

………………….. dne ……………………… razítko a podpis ................................................................. Za Pojišťovnu titul, jméno a příjmení funkce