DODATEK typ „A“ č. 1/2012

ke smlouvě č.  o poskytování a úhradě zdravotní péče

(dále jen smlouva)

mezi

 

Zaměstnaneckou pojišťovnou Škoda                        

 
 

se sídlem v Mladé Boleslavi, Husova 302                  

                                                                                 

IČ: 46354182                                                              

bankovní spojení: ČSOB a.s.,                         a         

pobočka Mladá Boleslav,

                        č.ú.: 1684811/0300

zapsanou do OR, vedeného MS v Praze oddíl A, vložka 7541

ke smluvnímu jednání oprávněna

Ing. Darina Ulmanová, MBA, ředitelka                                  IČZ:

(dále jen ZPŠ )                                                                         (dále jen Poskytovatel)

 

 

 

Tento smluvní dodatek stanoví pro rok 2012 hodnoty bodu, výši úhrad zdravotní péče poskytované Poskytovatelem pojištěncům ZPŠ a pojištěncům z členských států Evropské Unie, Evropského hospodářského prostoru a Švýcarska podle příslušných předpisů Evropské unie
a pojištěncům dalších států, se kterými má ČR uzavřeny mezinárodní smlouvy o sociálním zabezpečení, hrazené z veřejného zdravotního pojištění a regulační omezení objemu zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění. Zdravotní péče hrazená z veřejného zdravotního pojištění poskytnutá Poskytovatelem pojištěncům ZPŠ a pojištěncům z EU v období od 1. 1. 2012 do
31. 12. 2012, bude hrazena podle ustanovení § 6 a Přílohy č. 3 vyhlášky č. 425/2011 Sb., kterou se stanoví hodnoty bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění
a regulačních omezení objemu poskytnuté péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2012, a to takto:

 

Článek I.

 

Úhrada pojištěncům ZPŠ a z EU Poskytovatelem poskytnuté ambulantní specializované zdravotní péče (včetně péče dle Nařízení EÚ),  v období od 1. 1. 2012 do 31. 12. 2012 bude prováděna výkonovým způsobem, dle vyhlášky MZ ČR č. 134/1998 Sb., ve znění pozdějších přepisů a za podmínek daných zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů, a to proto, že Poskytovatel poskytl v referenčním období jednotlivých pololetí roku 2010 zdravotní péči statisticky významnému počtu pojištěnců ZPŠ (101 a více unikátních ošetřených pojištěnců ZPŠ). Smluvní strany sjednávají hodnotu 1 bodu za výkony ambulantní specializované zdravotní péče na rok 2012 takto:

a)      1,08 Kč pro Poskytovatele ve smluvních odbornostech 305, 306, 308 a 309 podle seznamu výkonů, vykazující výkony odbornosti 910 – psychoterapie podle seznamu výkonů společně s ošetřovacím dnem denního stacionáře podle seznamu výkonů a pro Poskytovatele vykazující výkony odbornosti 901 – klinická psychologie, podle seznamu výkonů,

b)      0,95 Kč pro Poskytovatele poskytující hemodialyzační péči, s výjimkou nasmlouvaného výkonu č. 18550, podle seznamu výkonů, pro který se stanoví hodnota bodu ve výši 0,80 Kč,

c)       1,00 Kč pro Poskytovatele smluvní odbornosti 927 – ortoptista, podle seznamu výkonů, pro Poskytovatele smluvní odbornosti 903 – klinická logopedie podle seznamu výkonů a pro Poskytovatele smluvní odbornosti 905 – zrakový terapeut podle seznamu výkonů,

d)      0,68 Kč pro výkony 43311, 43313, 43315, 43613, 43617, 43627, 43629, 43633, vykazované podle seznamu výkonů ve smluvní odbornosti 403 – radiační onkologie, dále v téže hodnotě bodu výkony 75347 a 75348 podle seznamu výkonů smluvní odbornosti 705 – oftalmologie podle seznamu výkonů,

e)      1,03 Kč pro screeningové výkony č. 15101 a 15105 podle seznamu výkonů smluvní odbornosti 105 – gastroenterologie podle seznamu výkonů,

f)        1,00 Kč pro novorozenecký screening.

g)      1,02 Kč pro všechny ostatní Poskytovatele poskytující ambulantní specializovanou zdravotní péči takto:

                                                              POPho

                                 PBro  x    --------------

                                                   POPro

           

kde:

 

            PBro    celkový počet Poskytovatelem vykázaných a ZPŠ uznaných bodů za  referenční období, což za 1. pololetí 2010 činí  bodů a za 2. pololetí 2010 činí  bodů.

 

POPho  počet unikátních pojištěnců ošetřených Poskytovatelem v dané odbornosti v hodnoceném období. Unikátním pojištěncem se rozumí pojištěnec uvedený v § 2 odst. 3 vyhlášky č. 425/2011 Sb. Hodnoceným obdobím se rozumí příslušné pololetí roku 2012.

            POPro  počet unikátních pojištěnců ošetřených Poskytovatelem v dané odbornosti v referenčním období, což za 1. pololetí 2010 činí  pojištěnců a za 2. pololetí 2010 činí  pojištěnců.

 

Zdravotní péče poskytnutá Poskytovatelem nad vypočtený objem v dané odbornosti, vyjádřená počtem bodů za výkony Poskytovatelem vykázané a ZPŠ uznané za referenční období, se hradí podle seznamu výkonů s hodnotou bodu ve výši 0,30 Kč.

2)        ZPŠ bude Poskytovateli proplácet v průběhu roku 2012 předběžnou úhradu vypočtenou jako průměrnou úhradu na unikátního pojištěnce z Poskytovatelem vykázaných a ZPŠ uznaných výkonů za 1. respektive za 2. pololetí 2010, výjma ZÚMů a ZÚLPů, vztaženou na 1 ošetřeného unikátního pojištěnce v 1. respektive ve 2. pololetí 2010 při hodnotě 1 bodu 1,02 Kč. Průběžná úhrada na 1 unikátního pojištěnce pro 1. pololetí 2012 činí  Kč a pro 2. pololetí 2012 činí  Kč. V souvislosti s poskytnutou zdravotní péči vykázané a ZPŠ uznané ZUMy a ZÚLPy budou v průběhu 1. respektive 2. pololetí roku 2012 hrazeny zálohově, do výše stanovené platným číselníkem léčivých přípravků a zdravotnických prostředků nad rámec stanovené předběžné úhrady. Vyplacené předběžné úhrady ZPŠ finančně vypořádá v rámci celkového finančního vypořádání, včetně vyčíslení regulačních omezení, a to za 1. pololetí 2012 nejpozději  do
31. 10. 2012 a za 2. pololetí 2012 nejpozději do 30. 4. 2013 a bude přitom vycházet z vyúčtování za příslušná období, která obdrží za 1. pololetí 2012 nejpozději do 10. 9. 2012 a za 2. pololetí 2012 nejpozději do 10. 3. 2013.

3)       Do limitního objemu se nezahrnuje zdravotní péče poskytovaná pojištěncům z členských států EU, Islandu, Lichtenštejnska a Norska, pojištěncům z dalších států, se kterými má Česká republika uzavřeny Smlouvy o sociálním zabezpečení a dále na zdravotní péči poskytovanou žadatelům o udělení mezinárodní ochrany (dříve „žadatelům o azyl“). Podmínkou je účtování zdravotní péče poskytnuté těmto pojištěncům samostatně, na papírových dokladech.

 

Regulační omezení

 

1.       Pokud Poskytovatel dosáhne průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za zvlášť účtované léčivé přípravky, s výjimkou zvlášť účtovaných léčivých přípravků označených symbolem „S“ podle § 39 odst. 1 vyhlášky, a zvlášť účtovaný materiál v hodnoceném období vyšší, než 100 % průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za zvlášť účtované léčivé přípravky, s výjimkou zvlášť účtovaných léčivých přípravků označených symbolem „S“ podle § 39 odst. 1 vyhlášky, a zvlášť účtovaný materiál v referenčním období, ZPŠ může Poskytovateli po skončení roku 2012 snížit úhradu o 40 % částky, o níž celková úhrada za uvedené zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál v hodnoceném období překročila takovou úhradu v referenčním období, a to zápočtem vůči nejbližším vyúčtováním zdravotní péče. 100% referenční hodnoty pro 1. pololetí 20112 činí  Kč a pro 2. pololetí 2012 činí  Kč.

 

2.       Pokud Poskytovatel dosáhne průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky v hodnoceném období vyšší, než 100 % průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky v referenčním období, ZPŠ může Poskytovateli po skončení hodnoceného období snížit úhradu o 40 % částky, o níž celková úhrada za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky v hodnoceném období překročila takovou úhradu v referenčním období, a to zápočtem vůči nejbližším vyúčtováním zdravotní péče. Do průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce se započítávají i doplatky za léčivé přípravky, u kterých předepisující lékař vyloučil možnost nahrazení podle § 32 odst. 2 zákona. 100% referenční hodnoty pro 1. pololetí 2011 činí  Kč a pro 2. pololetí 2011 činí  Kč.

 

3.       Pokud Poskytovatel dosáhne průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech v hodnoceném období vyšší než 100 % průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce v referenčním období, ZPŠ může Poskytovateli po skončení hodnoceného období snížit úhradu o 40 % částky, o níž celková úhrada za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech v hodnoceném období překročila takovou úhradu v referenčním období, a to zápočtem vůči nejbližším platbám. Do vyžádané péče se nezahrnují zdravotní výkony mamografického screeningu, screeningu karcinomu děložního hrdla a screeningu kolorektálního karcinomu prováděné Poskytovatelem, který má se ZPŠ na poskytování těchto zdravotních výkonů uzavřenu smlouvu. Pro účely stanovení výše průměrných úhrad i výše případné srážky podle věty první se výkony vyžádané péče v hodnoceném i referenčním období ocení podle seznamu výkonů ve znění účinném
k 1. lednu 2012 hodnotou bodu platnou v hodnoceném období. 100% referenční hodnoty pro 1. pololetí 2011 činí  Kč a pro 2. pololetí 2011 činí  Kč.

 

4.       Regulační omezení podle bodů 1 až 3 se nepoužijí, pokud Poskytovatel odůvodní poskytnutou zdravotní péči, na jejímž základě došlo k překročení průměrných úhrad podle bodů 1, 2, popřípadě 3.

 

5.       Regulační omezení podle bodu 1 se nepoužijí, pokud celková úhrada za veškeré zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál v zařízeních Poskytovatelů poskytujících specializovanou ambulantní zdravotní péči v hodnoceném období nepřevýší u ZPŠ 100 % úhrad na tento druh zdravotní péče v referenčním období.

 

6.       Regulační omezení podle bodu 2 se nepoužijí, pokud celková úhrada za veškeré léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané v zařízeních Poskytovatelů poskytujících specializovanou ambulantní zdravotní péči v hodnoceném období nepřevýší předpokládanou výši úhrad na tento druh zdravotní péče na rok 2012, vycházející ze zdravotně pojistného plánu ZPŠ.

 

7.       U Poskytovatele, kde oproti referenčnímu období došlo ke změně nasmlouvaného rozsahu poskytované zdravotní péče (změna počtu nositelů výkonů oprávněných předepisovat léčivé přípravky a zdravotnické prostředky a vyžadovat péči ve vyjmenovaných odbornostech), ZPŠ po dohodě s Poskytovatelem hodnoty průměrných úhrad v referenčním období pro tyto účely úměrně upraví.

 

8.       U Poskytovatele, který v referenčním období nebo v jeho části neexistoval, nebo neměl uzavřenu smlouvu se ZPŠ, může ZPŠ použít pro účely uplatnění regulačních omezení podle bodů 1 až 3 referenční hodnoty srovnatelných Poskytovatelů.

 

9.       Regulační omezení podle bodu 3 se nepoužijí, pokud celková úhrada za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech v hodnoceném období nepřevýší předpokládanou výši úhrad na tento druh zdravotní péče na rok 2012, vycházející ze zdravotně pojistného plánu ZPŠ.

 

10.   ZPŠ je oprávněna uplatnit regulační srážku podle bodů 1 až 3 maximálně do výše odpovídající 15 % objemu úhrady poskytnuté jí Poskytovateli za zdravotní výkony snížené o objem úhrady za zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky za hodnocené období.

 

11.   Pokud Poskytovatel předepíše zdravotnický prostředek nad 15 000 Kč schválený revizním lékařem ZPŠ, nebude tato částka zahrnuta do výpočtu regulačních omezení podle bodu 2.

 

 

 

Článek II.

 

1)        Poskytovatel se zavazuje, že v souvislosti s uplatněním dohodnutých finančních úhrad nesníží rozsah, dostupnost ani kvalitu poskytované zdravotní péče vůči příslušnému referenčnímu období, a že za zdravotní péči hrazenou z veřejného zdravotního pojištění, s výjimkami jak odpovídá zákonu č. 48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů, nebude od pojištěnců ZPŠ požadovat a přijímat úhrady v hotovosti. Na tomto závazku se smluvní strany dohodly na základě ustanovení § 11 odst. 1 písmeno d) zákona č. 48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů. Porušení tohoto závazku prohlašují smluvní strany za podstatné porušení smlouvy.

 

2)   ZPŠ zaplatí Poskytovateli úhradu poskytnuté zdravotní péče za období roku 2012 sjednaným způsobem, ve lhůtách splatnosti dle smlouvy o poskytování a úhradě zdravotní péče, je-li uzavřena dle platné vyhlášky o rámcových smlouvách či dle vyhlášky č. 618/2006 Sb. Předložené faktury budou obsahovat pouze zdravotní péči provedenou v roce 2012, nesplnění této podmínky je vadou faktury.

 

3)    Poskytovatel se zavazuje vykazovat veškerou poskytnutou zdravotní péči dle vyhlášky
č. 134/1998 Sb., ve znění pozdějších předpisů a v souladu s platnou metodikou VZP ČR pro pořizování a předávání dokladů, verze 6.2, včetně platných dodatků. ZPŠ, jako člen SZP ČR tímto sděluje, že na webových stránkách Svazu zdravotních pojišťoven ČR, www.szpcr.cz je k dispozici a ke stažení Číselník pro úhrady HVLP a PZLÚ, podle kterého ZPŠ provádí jejich úhradu. Jako podpora předepisujícím lékařům je zde rovněž umístěn Informační číselník SZP ČR a Rozdílový číselník SZP – ZP a budou zde umístěny Pozitivní listy.

 

4)    Pro průběžnou informaci Poskytovatele o jeho preskribci a indukované zdravotní péči u jím ošetřených pojištěnců ZPŠ bude mu ZPŠ zasílat e-mailovou cestou pravidelnou sumární informaci o preskribci a indukované zdravotní péči vůči jím ošetřeným pojištěncům, a to za podmínky, že Poskytovatel již zaslal nebo zašle svou e-mailovou adresu pro zasílání sumárních zpráv na adresu zpskoda@zpskoda.cz, s uvedením předmětu zprávy „LÉKOVÝ AUDIT – INDUKOVANÁ PÉČE“ a provede registraci. Pro registraci je nutné uvést IČZ a heslo pro zabezpečení dokumentu.

 

Článek III.

 

1)        Dodatek se uzavírá na dobu určitou, a to na období od 1. 1. 2012 do 31. 12. 2012 a vztahuje se ke všem smlouvám o poskytování a úhradě zdravotní péče, které budou v období od 1. 1. 2012 do 31. 12. 2012 mezi smluvní stranami platné a účinné.

 

2)        Dodatek nabývá platnosti i účinnosti dne 1. 1. 2012.

 

3)   Dodatek je vyhotoven ve dvou stejnopisech, z nichž každá smluvní strana obdrží jedno vyhotovení.

 

 

 

V Mladé Boleslavi dne 5. 1. 2012                                   V ........................................ dne ...............

 

 

 

 

 

 

 

 

....................................................                              ........................................................

Ing. Darina Ulmanová, MBA,                                          Razítko a podpis statutárního

ředitel ZPŠ                                                                  zástupce Poskytovatele