Viz pokyny na stránce 12

 

E 213

CZ

(1)

EVROPSKÁ SPOLEČENSTVÍ

Předpisy sociálního zabezpečení

EEA*

PODROBNÁ  LÉKAŘSKÁ  ZPRÁVA

 

Nařízení 1408/71: Čl. 39 až 41; Čl. 87

 

1.1

Instituce, jíž je zpráva určena

1.1.1

Název

     

1.1.2

Adresa (2)

     

1.1.3

Reference

     

 

1.2

Vyšetřovaná osoba

1.2.1

Příjmení (3)

 

     

1.2.2

Jméno

Dřívější příjmení (3)

Místo narození (4)

 

     

     

     

1.2.3

Datum narození

Pohlaví

Státní příslušnost

D.N.I. (5)

 

     

     

     

     

1.2.4

Adresa (2)

 

     

1.2.5

Poslední zaměstnání (6)

     

1.2.6

Číslo pojištění

     

1.2.7

Číslo důchodu

     

1.2.8

Číslo spisu

     

1.2.9

Datum podání žádosti o důchod

     

1.2.10

Datum podání žádosti o přezkoumání na základě zhoršení

     

 

1.3

Lékař, který vystavil zprávu

1.3.1

Příjmení

     

Jméno

     

1.3.2

Adresa (2)

     

1.3.3

Vyšetřující lékař (7)

     

 

1.4

Instituce, která požádala o provedení vyšetření

1.4.1

Název

     

1.4.2

Adresa (2)

     

1.4.3

Referenční číslo spisu

     

1.4.4

Razítko

 

1.4.5

Datum

     

 

1.4.6

Podpis

     

 

 

……………………………………………..

 

E 213

 

 

Příjmení, jméno

     

Datum

     

2.1

Posudek na základě vlastního vyšetření:

     

(datum)

     

2.2

Posudek na základě lékařské zprávy:

     

(datum)

     

3

Anamnéza pacienta

3.1

Lékařská anamnéza

 

     

3.2

Závažné potíže v současnosti

 

     

3.2.1

Lékař, který v současné době ošetřuje pacienta

 

     

3.3

Nynější léčba

 

     

3.4

Sociální vývoj a dřívější zaměstnání (6)

 

     

3.4.1

Je dotyčná osoba v současné době výdělečně činná?

 

Ano

Ne

Délka pracovní doby (hod.)

     

 

Druh současného zaměstnání

     

3.4.2

Pracovní úrazy/nemoci z povolání

     

 

     

3.4.3

Druh posledního zaměstnání

     

3.4.4

Práce neschopen

od

     

 

Ukončení pracovní činnosti

dne

     

 

E 213

 

 

Příjmení, jméno

     

datum

     

4

Nálezy

4.1

Celkový stav

 

Výška

     

cm

Hmotnost

     

kg

 

Stav výživy:

dobrý

nadváha

podváha

 

Sliznice:

     

 

Pokožka

     

 

Psychický stav, nálada

     

 

Poznámky a připomínky

 

     

4.2

Hlava

     

4.2.1

Zrak

     

4.2.2

Sluch

     

4.2.3

Ostatní smyslové orgány

     

4.3

Krk (vnější nález)

     

4.3.1

Kontrola štítné žlázy

     

4.3.2

Lymfatické uzliny

     

4.3.3

Ostatní

     

4.4

Dýchací orgány

 

     

4.5

Oběhový systém

4.5.1

Srdce

     

4.5.2

Tep

     

4.5.3

Krevní tlak (v klidu)

     

4.5.4

Krevní tlak (druhé měření)

     

4.5.5

Periferní cévy

     

4.5.6

Edém

     

4.5.7

EKG (v klidu)

     

 

4.6

Břišní dutina

     

4.6.1

Trávicí soustava a s ní spojené orgány v dutině břišní

 

     

4.6.2

Játra

     

4.6.3

Slezina

     

4.6.4

Endokrinní systém

     

 

4.7

Urogenitální systém

 

     

 

E 213

 

 

Příjmení, jméno

     

datum

     

 

Další stránka pro neutrálně-nulovou metodu

 

4.  Měření pohybového ústrojí (neutrálně-nulová metoda)

Uveďte pouze patologické nálezy nebo ty normální nálezy, které by měly být zaznamenány

 

1.

Páteř

1.1

Natahování/ohýbání (flexe) 40-0-40o

     o

1.2

Vzdálenost mezi bradou a hrudní kostí

      cm

1.3

Otáčení doprava/doleva 60-0-60 o

      o

1.4

Boční (laterální) sklon doprava/doleva 40-0-40 o

      o

1.5

Test bederně páteřní mobility (pohyblivosti) 8-10-15 cm

 

- 10 - cm

      cm

 

FBA cm

      cm

1.6

Otáčení doprava/doleva 50-0-50 o

      o

1.7

Boční (laterální) sklon doprava/doleva 30-0-30 o

      o

 

2.

Ramenní kloub

2.1

Otáčení vnější/vnitřní 50-0-95 o

D

      o

G

      o

2.2

Abdukce/addukce 180-0-40 o

Pravý

      o

Levý

      o

2.3

Dozadu/dopředu 40-0-160 o

Pravý

      o

Levý

      o

 

3.

Loketní kloub

3.1

Extenze/flexe 10-0-150 o

Pravý

      o

Levý

      o

3.2

Supinace/pronace 85-0-85 o

Pravý

      o

Levý

      o

 

4.

Zápěstí (Zápěstní kloub)

4.1

Extenze/flexe 50-0-50 o

Pravé

      o

Levé

      o

4.2

Abdukce/addukce 35-0-25 o

Pravé

      o

Levé

      o

 

5.

Kyčelní kloub

5.1

Extenze/flexe 10-0-130 o

Pravý

      o

Levý

      o

5.2

Abdukce/addukce 50-0-25 o

Pravý

      o

Levý

      o

5.3

Vnější/vnitřní otáčení 35-0-45 o

Pravý

      o

Levý

      o

 

6.

Kolenní kloub

6.1

Extenze/flexe 5-0-150 o

Pravý

      o

Levý

      o

 

7.

Kotník

7.1

Extenze/flexe 40-0-25 o

Pravý

      o

Levý

      o

 

8.

Obvod horní končetiny v cm

 

 

D

G

8.1

Nadloktí (15 cm nad boční středovou čarou)

     

     

8.2

Loketní kloub

     

     

8.3

Předloktí (10 cm pod boční středovou čarou)

     

     

8.4

Zápěstí

     

     

8.5

Záprstí (bez palce)

     

     

 

9.

Obvod dolní končetiny v cm

 

 

 

 

D

G

9.1

Stehno 20 cm nad středem oblasti kolenního kloubu

     

     

9.2

Střední čéška

     

     

9.3

Lýtko (15 cm pod prostředkem kloubní oblasti)

     

     

9.4

Lýtko (nejmenší obvod)

     

     

9.5

Kotník

     

     

 

 

E 213

 

 

Příjmení, jméno

     

Datum

     

 

4.8

Pohybový systém (pokud to bude nutné, použijte neutrálně nulovou metodu, viz stránka 4)

4.8.1

Páteř

 

     

4.8.2

Horní končetiny

 

     

4.8.3

Dolní končetiny

 

     

4.9

Přítomnost lymfatických uzlin

 

     

4.10

Neurologický nález

     

 

Pohyb

normální

špatně pohyblivý

zpomalený

slabý

(síla a charakter):

 

Chůze:

normální

nemotorná

poškození

poškození

na pravé straně

na levé straně

 

     

 

Reflexy

     

4.11

Psychoautonomní symptomy nebo psychologicky determinované fyzické symptomy

 

     

4.12

Ostatní (alergie atd.)

 

     

 

E 213

 

 

Příjmení, jméno

     

Datum

     

 

5

Testy funkcí a ostatní testy (když je to nutné)

5.1

Funkce plic

 

     

5.2

Srdeční funkce/cvičení EKG

 

     

5.3

Dopplerova ultrasonografie (srdce a cévy)

 

     

5.4

Snímky (udejte datum)

5.4.1

Nálezy v dnešním rentgenovém vyšetření

 

     

5.4.2

Dřívější nálezy/rentgenová vyšetření provedená někde jinde

 

     

5.4.3

Ultrasonografie (břišní dutina a jinde)

 

     

5.4.4

MRI a zvláštní vyšetření

 

     

5.5

Laboratorní výsledky

 

     

5.6

Ostatní testy

 

     

 

E 213

 

 

Příjmení, jméno

     

Datum

     

 

6.

Dodatečný list pro další nálezy specialistů (vyplňte pouze, pokud je to vhodné)

 

     

 

 

E 213

 

 

Příjmení, jméno

     

Datum

     

 

7

Diagnóza

 

     

 

(doporučený kód ICD)

 

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

 

 

8

Shrnutí

 

     

 

Průběh nemoci

 

     

 

Poškození zdraví

 

     

 

Funkční nedostatky

 

     

 

Srovnání s předchozí zprávou (ze dne       )

 

zlepšení

zhoršení

žádná změna

 

9

Pojištěná osoba je i nadále schopna pravidelně vykonávat následující druhy prací

 

těžkou

 

středně těžkou

 

lehkou

 

 

E 213

 

 

Příjmení, křestní jména

     

Datum

     

 

10

Následující omezení by měla být vzata v úvahu

10.1

Dotyčná osoba může provádět pouze práce bez

 

vlhka

chladu

 

horka

hluku

 

kouře, plynů, par

 

 

 

provozu na směny

nočních směn

 

 

častého ohýbání, zvedání a přenášení předmětů

 

 

 

stoupání na rampy, žebříky a schody

nebezpečí pádu

 

10.2

Dotyčná osoba může provádět pouze práce za následujících podmínek

 

pouze vsedě

pouze s dodatečnými přestávkami

 

pouze v místnosti

(navíc k obvyklým přestávkám)

 

 

 

 

počet a délka přestávek

 

 

 

 

     

 

práce, při níž se mění poloha práce

práce, při níž se střídá chůze,

 

 

 

práce vestoje a vsedě

 

 

práce pouze s určitým časovým tlakem

 

 

 

10.3

Pracovní výkon je omezen, protože pojištěná osoba má omezení v používání

 

svých smyslových orgánů, rukou atd.

     

 

je alergická na

     

 

11.

Další otázky

11.1

Může pojištěná osoba pracovat s obrazovkou?

 

 

Ano

Ne

 

 

Pokud ne, uveďte důvod

     

 

11.2

Může pojištěná osoba pracovat bez pomoci jiné osoby na pracovišti?

 

 

Ano

Ne

 

 

Pokud ne, uveďte důvod

     

 

11.3

Může pojištěná osoba pracovat bez pomoci jiné osoby doma?

 

 

Ano

Ne

 

 

Pokud ne, uveďte důvod

     

 

E 213

 

 

Příjmení, jméno

     

Datum

     

 

11.4

Může pojištěná osoba pracovat na plný pracovní úvazek ve své poslední profesi jako

 

     

 

 

Ano

Ne

 

 

Pokud ne, uveďte maximální pracovní dobu (v hodinách nebo v procentech pracovního dne)

 

     

 

11.5

Může dotyčná osoba vykonávat přizpůsobenou práci?

 

 

Ano

Ne

 

 

Pokud ano, uveďte některé příklady přizpůsobené práce

 

     

 

11.6

Může být upravená práce vykonávána na plný pracovní úvazek?

 

 

Ano

Ne

 

 

 

Pokud ne, uveďte maximální pracovní dobu (v hodinách nebo jako procento pracovní doby)

 

     

 

11.7

Invalidita znemožňující výkon posledního povolání je na základě legislativy státu trvalého pobytu

 

 

úplná

částečná

 

 

pokud je částečná, uveďte stupeň

 

(netýká se Německa a Nizozemska)

 

11.8

Stupeň invalidity pro jakoukoliv jinou práci s odkazem na schopnosti dotyčné osoby na základě legislativy státu trvalého pobytu

 

(netýká se Německa, Irska, Lucemburska a Nizozemska)

 

     

 

11.9

Kategorie invalidity na základě legislativy státu trvalého pobytu

 

(Vyplňte pouze v případě, kdy byla lékařská prohlídka provedena v souvislosti s rozhodnutím, ve věci žádosti o invalidní důchod)

 

(netýká se Německa a Nizozemska)

 

     

 

11.10

Určená omezení

 

(a)  jsou trvalá od

     

 

(b)  jsou dočasná od

     

do

     

 

11.11

Bylo by možné zlepšit současný zdravotní stav?

 

 

Ano

Ne

Není možná žádná odpověď

 

 

Pokud „ano“, uveďte opatření

 

     

 

 

E 213

 

 

Příjmení, jméno

     

Datum

     

 

11.12

Existují možnosti jak zlepšit pracovní schopnost prostřednictvím

 

 

lékařského tréninku

 

profesionálního tréninku

 

 

Ano

Ne

Není možná žádná odpověď

 

12.

Je v budoucnosti nutné nové vyšetření?

 

 

Ano

Ne

 

 

Pokud ano, uveďte kdy

 

 

     

 

 

Podpis lékaře

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Razítko

 

E 213

 

 

POKYNY

 

Vyplňte tento formulář hůlkovým písmem nebo na psacím stroji. Formulář má 13 stránek.
 Je nutné vyplnit všechny stránky, i když neobsahují žádné relevantní informace.

 

POZNÁMKY

 

*             Smlouva EEA o Evropském hospodářském prostoru, příloha VI, sociální zabezpečení; pro účely této smlouvy platí tento formulář také pro Island, Lichtenštejnsko a Norsko.

(1)           Symbol státu, v níž je formulář vyplňován: B = Belgie; DK = Dánsko; D = Německo; GR = Řecko;
E = Španělsko; F = Francie; IRL = Irsko; I = Itálie; L = Lucembursko; NL = Nizozemsko;
A = Rakousko; P = Portugalsko; FIN = Finsko; S = Švédsko; GB = Velká Británie; IS = Island; FL = Lichtenštejnsko; N = Norsko.

(2)           Ulice, číslo, PSČ, město, stát, telefonní číslo.

(3)           U osob se španělskou státní příslušností uveďte obě rodná příjmení.

U osob s portugalskou státní příslušností uveďte všechna jména (jméno, příjmení, dívčí jméno) v pořadí občanského stavu, v němž jsou uvedena na kartě totožnosti nebo v cestovním pase.

(4)           U portugalských distriktů uveďte také farnost a místní úřad.

(5)           U osob se španělskou státní příslušností uveďte číslo uvedené na národní kartě totožnosti (D.N.I.), pokud existuje, a to i v případě, když je karta prošlá. V opačném případě uveďte „žádné (není)“.

(6)           Pokud je to možné, uveďte všechna povolání, v nichž pojištěná osoba pracovala. Tato informace se uvede na základě sdělení dotyčné osoby. Tam, kde je to nutné, vložte dodatečné stránky.

(7)           Netýká se Norska.

 

__________________________________

 

E 213  dodatečná stránka č. 1

 

 

DODATEČNÉ INFORMACE PRO ÚČELY INSTITUCÍ V NIZOZEMSKU

 

Otázky

Odpovědi

Může pojištěná osoba

Ne

Příležitostně

Někdy

Pravidelně

Bez omezení

1.

sedět

     

     

     

     

     

2.

stát

     

     

     

     

     

3.

chodit

     

     

     

     

     

4.

klečet/plazit se/sedět v dřepu

     

     

     

     

     

5.

pracovat s ohnutými zády

     

     

     

     

     

6.

často se shýbat nebo otáčet

     

     

     

     

     

7.

používat šíji

     

     

     

     

     

8.

držet natažené paže

     

     

     

     

     

9.

držet zvednuté ruce

     

     

     

     

     

10.

používat ruce/prsty

     

     

     

     

     

11.

zvedat a nosit max.     kg

     

     

     

     

     

12.

pracovat v následujících podmínkách:

     

     

     

     

     

- být vystaven/a náhlým změnám teplot

     

     

     

     

     

- snášet vysokou vlhkost (> 90 %)

     

     

     

     

     

- snášet nízkou vlhkost (< 35 %)

     

     

     

     

     

- snášet silné změny klimatu

     

     

     

     

     

13.

snášet intenzívní kontakty (pokožky) s pevnými a kapalnými látkami

     

     

     

     

     

14.

snášet vibrace

     

     

     

     

     

15.

nosit ochrannou výstroj

     

     

     

     

     

16.

dodržovat náročný pracovní rytmus

     

     

     

     

     

17.

snášet nečinnost

     

     

     

     

     

18.

plnit konfliktní požadavky vyplývající z funkce

     

     

     

     

     

19.

řešit konflikty

     

     

     

     

     

20.

dělat monotónní práci

     

     

     

     

     

21.

provádět cyklicky se opakující práci

     

     

     

     

     

22.

mít odpovědnost

     

     

     

     

     

23.

pracovat sám (sama)

     

     

     

     

     

24.

pracovat s ostatními

     

     

     

     

     

 

 

E 213  dodatečná stránka č. 2

 

DODATEČNÁ STRÁNKA PRO ÚČELY BRITSKÝCH INSTITUCÍ

 

A.  Vyplňte ve všech případech

 

1.

Jméno a adresa lékaře osoby uvedené v bodě 1.2

 

     

 

B.  Vyplňte v případech, kdy má osoba psychické zdravotní problémy.

2.

Zaškrtněte jedno z níže uvedených okének, pokud příslušná osoba má některou z následujících chorob nebo stavů, které omezují nebo znemožňují její pracovní schopnost

 

 

duševní choroba (pokud ano, uveďte konkrétně)

     

 

značný stupeň poruchy osobnosti

 

vážná neschopnost učení

 

alkohol nebo zneužívání látek

 

porucha funkce mozku jako následek onemocnění organismu nebo traumatického zranění mozku

 

 

Pokud jste zaškrtli některé z výše uvedených okének, vyplňte části 3 až 7

 

3.

Vykazovala osoba někdy během posledních šesti měsíců paranoidní rysy, má přeludy, halucinace

nebo jiné jasně psychotické symptomy/chování?

 

 

Ano

Ne

 

4.

Bere osoba neuroleptické léky a/nebo léky měnící náladu, které mohou být podávány orálně nebo injekčně (dlouhodobá léčba formou injekcí)?

 

 

Ano

Ne

 

5.

Potřebuje dotyčná osoba v důsledku vlivu podmínek zaškrtnutých ve výše uvedeném bodě 2 trvalou péči nebo dohled?

 

 

Ano

Ne

 

 

Pokud „ano“, je dotyčná osoba v domácí nebo v ústavní péči?

 

 

Doma

V ústavní péči

 

6.

Dochází osoba nejméně jednou týdně do střediska denní péče (kde je k dispozici kvalifikovaná ošetřovatelská péče)?

 

 

Ano

Ne

 

7.

Jméno a adresa konzultujícího psychiatra

 

     

 

8.

Uveďte jakékoliv poznámky, které mohou napomoci k určení závažnosti duševních zdravotních problémů dotyčné osoby, a to i v případě, když jste nezaškrtli žádné okénko v části 2:

 

     

 

__________________________________

E 213  dodatečná stránka č. 3

 

 

DODATEČNÉ INFORMACE PRO ÚČELY NORSKÝCH INSTITUCÍ

 

1.

Pokud zde existují jiné příčiny pracovní neschopnosti než nemoc, uveďte krátký popis a stupeň jejich přispění k neschopnosti

 

     

 

2.

Byl pacient během období bezprostředně předcházejícího nynější neschopnosti částečně zaměstnán domácí prací a částečně byl zaměstnán / pracoval jako osoba samostatně výdělečně činná?

 

 

Ano

Ne

 

3.

Vznikají pacientovi v důsledku nemoci trvale dodatečné náklady na dopravu, dietní, stravovací atd., které nejsou úplně nebo částečně kryty  soustavou sociálního zabezpečení?

 

 

Ano

Ne

 

 

Pokud „ano“ uveďte typ a výši dodatečných nákladů

 

     

 

 

__________________________________