Titl

Sdružení ambulantních specialistů České republiky

U Elektry 82

190 00 Praha 9

P r o h l á š e n í

Prohlašuji tímto, že se připojuji k ústavní stížnosti na zrušení § 17, odst. 14 Zákona č. 48/1997 Sb.

Jsem ambulantní lékař a přes veškerá jednání s pojišťovnou jsem byl krácen v platbách za provedenou a uznanou zdravotní péči s odvoláním na § 17 a zdravotně pojistný plán pojišťovny.

Příslušnou korespondenci s pojišťovnou a příslušná vyúčtování mohu doložit.

Datum:

MUDr ………………

Adresa:

IČO:

IČZ: