Místo pro kolek v hodnotě 500,- Kč

ŽÁDOST

o posouzení splnění podmínek pro získání specializované způsobilosti lékaře/zubního lékaře podle § 44 zákona č. 95/2004 Sb.

v oboru[1])  …………………………………………………………………………..........

 

Titul, jméno, příjmení *)   ……………………………………………………...............................................................

Datum a místo narození *)…………………………………………………………………………………...................... 

Adresa trvalého bydliště *)....................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………............... PSČ  …...…………….........

telefon *)………………………………..…..  

Kontaktní adresa (pro doručování) *)....................................................................................................................

………………………………………………………………………………………............... PSČ  …...…………….........

telefon *)…………………………............

E-mail ........…………………………………………………….................……………………………………….…...........

 

specializace (atestace): *)

 

v oboru ……………………………................................    datum ………………………č. diplomu…..........................

 

 

licence – osvědčení ČLK k výkonu soukromé lékařské praxe: *)

 

v oboru  ……………………...............................ze dne ………………..……..evidenční číslo…......…………….……

 

Následující tabulka je určena POUZE pro lékaře, kteří získali ATESTACI I. st. v některém ze základních oborů a žádají na základě § 44 odst. 1) nebo na základě § 44 odst. 2 pro obor praktické lékařství pro děti a dorost – viz pokyny k vyplnění (str. 4).

 

Rozepište praxi: od - do (den, měsíc, rok), celková doba, pracoviště, zařízení. Postupujte chronologicky, včetně přerušení praxe (mateřská dovolená, pracovní neschopnost a jiné).

Příklad:

1.1.2000-30.6.2000/6 měs.         neurologické odd.,                  Nemocnice Praha 1, Nemocniční 2            

1.7.2000-30.6.2001/12měs.        neurologická ambulance        Nemocnice Praha 1, Nemocniční 2            

1.7.2000-30.6.2001/12měs.         ordinace PLDD                      Novákova 15, Praha 4

 

Přehled praxe – vždy vypište**:

­­­­­­­­­­­­­­datum od- do

(den, měsíc, rok)

název pracoviště

(ambulantní, lůžkové)

Adresa zdravotnického zařízení

 

 

 

 

razítko a podpis zaměstnavatele:

Jméno a podpis (personalisty)

 

 

 

 

 

 

 

razítko a podpis zaměstnavatele:

Jméno a podpis (personalisty)

 

 

 

 

 

 

razítko a podpis zaměstnavatele:

Jméno a podpis (personalisty)

 

 

 

 

 

 

razítko a podpis zaměstnavatele:

Jméno a podpis (personalisty)

 

 

 

Potvrzení správnosti údajů uvedených v chronologickém přehledu praxe  musí být z pracovišť, kde byly praxe absolvovány:  zaměstnancům potvrzuje personální oddělení

            OSVČ (provozovatelé nestátního zdravotnického zařízení) potvrzují doložením pravomocného rozhodnutí o registraci nestátního zdravotnického zařízení

 

 

Tímto výslovně prohlašuji, že souhlasím se zpracováním mnou poskytnutých osobních údajů pro účely této žádosti Ministerstvem zdravotnictví, jakož i s tím, že mé osobní údaje mohou být poskytnuty třetím osobám, a to v souladu s příslušnými ustanoveními zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, v platném znění.

 

 

Prohlašuji, že všechny údaje uvedené v této žádosti jsou správné, úplné a zakládají se na pravdě:

 

Jméno a příjmení:

     

 

Podpis:

Datum:

                       

 

 

 

Přílohy k žádosti:

 

*       úředně ověřená kopie diplomu o získané specializaci – atestaci

*       kolek v hodnotě 500,- Kč

*       kopie průkazu totožnosti

*       kopie oddacího listu (pouze v případě, že v přiložených dokladech je uvedeno jiné příjmení než v průkazu totožnosti)

 

A DÁLE

(POUZE lékaři, kteří získali atestaci v některém ze základních oborů prvního stupně) !!!

 

pro žádosti podle § 44 odst. 1 – viz pokyny str. 4

 

*       úředně ověřená kopie licence/osvědčení ČLK k výkonu soukromé lékařské praxe, pokud byla vydána nejpozději do 17.4.2004

*       potvrzení o nepřetržitém výkonu povolání lékaře nejméně 5 let v předchozích 6 letech ke dni 2.4.2004,
tzn.
úředně ověřená kopie pravomocného rozhodnutí o registraci nestátního zdravotnického zařízení (v případě výkonu soukromé lékařské praxe) nebo potvrzení zaměstnavatele;
prokazuje se nepřetržitá 5ti letá praxe v období 2.4.1998 – 2.4.2004

 

NEBO

(pouze v případě, že nejste držitelem osvědčení ČLK, vydaného nejpozději do 17.4.2004 nebo nesplňujete podmínku nepřetržité 5ti leté praxe k datu 2.4.2004

 

*       potvrzení  o doplnění odborné praxe dle příslušného vzdělávacího programu, a to nejpozději do 2.4.2009 tzn. úplná neověřená kopie průkazu odbornosti (specializačního indexu) a logbooku (seznam výkonů); doporučujeme doložit i tabulky přehledu praxe a výkonů (ke stažení na www.mzcr.cz)

 

pro žádosti podle § 44 odst. 2 (pro obor praktické lékařství pro děti a dorost) – viz pokyny str. 4

 

*       potvrzení o praxi v pediatrii v délce min. 3 roky, z toho alespoň 1 rok v primární péči, a to ke dni 2.4.2004

 

 

Kompletní žádost zašlete na adresu: Ministerstvo zdravotnictví České republiky

                                                                       odbor vzdělávání a vědy

                                                                       Palackého nám. č. 4

                                                                       128 01 Praha 2


Pokyny k vyplnění žádosti podle § 44 zákona č. 95/2004 Sb.:

 

Žádost dle § 44 je určena pro všechny lékaře a zubní lékaře, kteří vykonali atestační zkoušku v některém ze specializačních oborů podle dříve platných právních předpisů.

Specializovanou způsobilost lékaře lze získat na základě § 44:

·         Odst. 1 věta 1. – 5.

atestace I. stupně v některém ze základních oborů a doplnění chybějící části odborné praxe včetně výkonů stanovených vzdělávacím programem příslušného oboru do 5 let ode dne nabytí účinnosti zákona, tj. nejpozději do 2.4.2009, doložené ve specializačním indexu (průkazu odbornosti) a v logbooku (nový logbook lze získat na IPVZ); doporučujeme doložit i tabulky přehledu praxe a výkonů, urychlíte tím zpracování své žádosti

 

·         Odst. 1 věta 6.

atestace I. stupně v některém ze základních oborů a licence/osvědčení ČLK k výkonu soukromé lékařské praxe, vydané nejpozději do 17.4.2004 (včetně) a potvrzení o nepřetržitém výkonu povolání lékaře v minimální délce 5 let za předchozích 6 let, a to ke dni účinnosti zákona č. 95/2004 Sb., tj. k 2.4.2004 (prokazuje se nepřetržitá 5ti letá praxe v období 2.4.1998 – 2.4.2004); zaměstnancům potvrdí personální oddělení; provozovatelé nestátního zdravotnického zařízení (NZZ) potvrdí doložením pravomocného rozhodnutí o registraci NZZ

 

·         Odst. 2

1.    atestace I. stupně v oboru všeobecné lékařství – lékař získává specializovanou způsobilost v oboru všeobecné praktické lékařství bez prokazování praxe

2.    atestace I. stupně v oboru pediatrie – lékař získává specializovanou způsobilost v oboru praktické lékařství pro děti a dorost v případě, pokud prokáže praxi v oboru pediatrie v délce min. 3 roky, z toho alespoň 1 rok v primární péči, a to ke dni účinnosti zákona č. 95/2004 Sb., tj. k 2.4.2004 (na základě vyjádření odborné společnosti PLDD se za praxi v primární péči považuje praxe až od r. 1990); zaměstnancům potvrdí personální oddělení; provozovatelé nestátního zdravotnického zařízení (NZZ) potvrdí doložením pravomocného rozhodnutí o registraci NZZ

 

·         Odst. 3

atestace II. stupně v některém ze základních oborů – lékař získává specializovanou způsobilost v příslušném oboru bez prokazování praxe

 

·         Odst. 4

atestace v příslušném nástavbovém oboru – lékař získává specializovanou způsobilost v příslušném oboru bez prokazování praxe; (nelze uznat pouze na základě licence/osvědčení vydané ČLK)

Specializovanou způsobilost zubního lékaře lze získat na základě § 44:

·         Odst. 5

1.         atestace v nástavbovém oboru čelistní ortopedie – zubní lékař získává specializovanou způsobilost v oboru ortodoncie bez prokazování praxe

2.         atestace v nástavbovém oboru stomatologická chirurgie – zubní lékař získává specializovanou způsobilost v oboru orální a maxilofaciální chirurgie bez prokazování praxe

 

UPOZORNĚNÍ

Atestační diplom, vydaný Ministerstvem zdravotnictví České republiky, na kterém je uvedeno, že „lékař získal specializovanou způsobilost k výkonu povolání lékaře v oboru…“ je dostačujícím dokladem osvědčujícím získání specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře. V takovém případě tuto žádost již nepodávejte.



[1] Na každý obor je nutno předložit samostatnou žádost (přílohy lze předkládat společně 1x pro více žádostí)

* Povinný údaj

Upozornění: Žádost vyplňte čitelně hůlkovým písmem.

 

* * V případě nedostatku místa doložte údaje na zvláštním listu v příloze.