|
ZDRAVOTNICTVÍ |
EKONOM.IHNED.CZ, 14.8.2008 |
||
|
|||
Zdravotní pojišťovny konečně zacelují díry,
kterými jim po léta unikaly peníze. Protože reforma zdravotnictví je zatím v
nedohlednu, chopily se iniciativy samy. A začínají řídit kroky lékařů i
pacientů. Jak? V mantinelech dnešních zákonů zavádějí například projekty řízené
péče či platí nemocnicím za zdravotní služby formou balíčkových cen místo
dosavadních paušálů.
"Je nutné s tímto prohnilým systémem něco dělat. Vládne chaos, nikdo za
nic nenese odpovědnost. Třicet procent péče je poskytováno zbytečně. Peníze se
ztrácejí a nikdo neví kam. Pacient nebývá ve zdravotnickém zařízení vítaným
hostem," rozčiluje se šéf Sdružení praktických lékařů Václav Šmatlák.
Pojišťovny si nedělají iluze, že se jim podaří vyhnout všem ztrátám, ale
realisticky předpokládají, že aspoň o tři až pět procent budou bohatší.
Je jasné, že rozpohybovaný vlak změn hned tak nenabere rychlost TGV. Půjde
spíše o lokomotivu z Divokého západu, která uhání jen tak rychle, jak se daří
stavět koleje.
Pozadu nezůstává žádná z hlavních pojišťoven na trhu. Překvapivě se rozhýbal i
tradiční moloch českého zdravotnictví - Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP),
která kontroluje pětašedesát procent trhu.
"Chceme, aby vybrané pojistné lépe sloužilo našim klientům. Cílem je
přesměrovat peníze do kvalitnější organizace péče," potvrzuje ředitel
odboru pro strategii a rozvoj VZP Pavel Vepřek.
Pacient = vážený klient?
A o čem řízená péče vlastně je? Pacient se přesně podrobí doporučením svého
praktického lékaře. Třeba do jaké laboratoře má jít na odběr, jaký konkrétní
imunolog ho má vyšetřit, jaká nemocnice mu má odebírat mandle.
"Jde o určité omezení svobody pacienta, které však musí být něčím
kompenzováno. Hlavně kvalitou," podává jednoduché vysvětlení místopředseda
S družení ambulantních specialistů Zorjan Jojko.
Díky řízené péči může pojišťovna nakupovat zdravotní služby ve velkém, tedy se
slevou. A tím, jak sleduje pohyb pacientů a péče, se jí daří dále řídit náklady
a kvalitu poskytovaných služeb. Efektem uvedených kroků má být především tlak
na zdravotníky, aby se chovali hospodárněji.
Zdravotní pojišťovny se tak chtě nechtě začaly z průtokových ohřívačů zdravotní
daně měnit na manažery, kteří si vybírají, za co a kde utratí vybrané pojistné.
Co je vytrhlo z letargie? Stačila sama bouřlivá diskuse o reformních záměrech.
V nich se kromě transformace zdravotních pojišťoven na akciové společnosti
navrhovalo, aby lidé mohli vybírat z vícero typů zdravotních pojistek.
Například mělo jít právě o plány řízené péče či plány, v nichž by lidé
zdravotní péči do určité výše hradili sami.
Zásluhu na zahřívání trhu si ovšem může připsat i nejmladší a prozatím i
nejmenší pojišťovna Agel spadající do zdravotnického impé ria ocelářského magnáta
Tomáše Chrenka.
Po mnoha letech klidu se tak pomalu zostřuje konkurence mezi pojišťovnami.
Jejich tlak zase donutí k soutěži i nemocnice, lékaře či laboratoře. A pacient?
Ten by se měl posunout z pozice dotěrného hmyzu do role váženého zákazníka.
Přilepšovat nebudeme
Pojišťovny
přicházejí s novinkami na "úspory" v době, kdy se samy těší velmi
dobré kondici. Na svých účtech nyní evidují celkem třicetimiliardový zůstatek.
Odmítají však vyslyšet například prezidenta České lékařské komory Milana Kubka, aby přilepšily lékařům a nemocnicím v platbách.
"Peníze patří našim klientům. Chceme platit, ale za lepší péči, nejen
transferovat finance do zařízení, kde naši pacienti nepociťují změny,"
zdůrazňuje prezident Svazu zdravotních pojišťoven a šéf pojišťovny
Metal-Aliance Vladimír Kothera.
Zástupci ostatních institucí mu mocně přikyvují. Například generální ředitel
Obor ové zdravotní pojišťovny (OZP) Ladislav
Friedrich říká: "Navýšení úhrad nemůže být plošné. Platit se musí podle
toho, jak kvalitní péči nemocnice a ambulance poskytují a jen tam, kde objem
péče roste či se zvyšuje standard."
Není tajemstvím, že v českém zdravotnictví se promrhá až pětina všech vybraných
peněz. Pro letošek to může dělat kolem pětačtyřiceti miliard korun.
Monstrózní suma při vědomí, že ti nejdražší pacienti s nejkomplikovanějšími
chorobami stojí průměrně velkou pojišťovnu částku ve stovkách milionů korun.
Praktici do popředí
V podrobnostech se jednotlivé plány řízené péče liší. Středobodem
dění vždy budou praktičtí lékaři, jejichž úkolem bude směrovat pacienty ke
specialistům či do nemocnic. Tedy k těm prověřeným, kteří klienta vyšetří nebo
operují co nejefektivněji ve správném poměru kvality a ceny.
Informace o těchto odbornících a jejich cenách, o tom, kteří pacienti tvoří nejv yšší náklady, kde čerpají
péči a jaké má výsledky, jim přitom poskytne zdravotní pojišťovna (respektive
prostředník). Tak by se měly ve finále eliminovat neefektivní či zbytné
činnosti a přestat vyhazovat peníze oknem.
Pojišťovny se dušují, že hlavním impulzem je zvýšení kvality a komfortu
klientů. "Spočítaly si, že když se jim podaří systém rozjet aspoň na malém
vzorku, tak se jim náklady časem vrátí a lékaři i pacienti si zvyknou,"
říká Šmatlák.
Praktičtí lékaři budou za svou námahu odměňováni příspěvkem k pravidelné
měsíční platbě, kterou dostávají na každého pacienta (kapitaci).
Lidé se zatím budou muset spokojit "jen" s vyšší kvalitou služeb,
případně přednostním nárokem na bonusy z fondu prevence. Budou dostávat třeba
poukázky na léčebnou rehabilitaci.
Celý systém poběží na principu dobrovolnosti, a tím se zásadně liší od klasické
pojistky s řízenou péčí, kterou navrhoval i ministr Julínek a která funguje
například v USA. V ní se p acient zaváže, že bude
důsledně dodržovat všechna doporučení svého praktika, odměnou je levnější
pojistka. Naopak porušení se trestá sankcemi. S nadsázkou lze říct, že se jedná
o stejný princip jako v případě povinného ručení.
"Chceme především čerpání péče spolu s praktikem ovlivňovat. Ten totiž ví,
kde je dobrá laboratoř, dobrý specialista a kde je pro určitý výkon dobrá
nemocnice," říká ředitel České národní zdravotní pojišťovny Jiří Bek.
Zatímco pojišťovny se do podobných aktivit pouštějí s vervou, lékařská
veřejnost většinou nadšením nehýří. Má strach, že v rámci urputného šetření
klesne kvalita péče či se obává sdílení informací. Někteří lékaři však hlavně
netouží po tom, aby jim kdokoliv viděl do karet. Faktem je, že i na tomto poli
tím pádem bude fungovat klasické tržní prostředí. A ti špatní prostě zkrachují.
Řídím, řídíš, řídíme
Pionýrem v řízené péči je v České republice Hutnická zdravotní pojišťovna
(HZP), která již před lety spustila program pod jménem Medipartner.
Prostředníkem mezi pojišťovnou a lékaři je společnost Klient Pro. Ta patří jednomu
ze strůjců Julínkovy reformy Tomáši Macháčkovi.
Medipartneru se účastní několik desítek převážně
ostravských lékařů a Hornická poliklinika. Zastřešuje přitom jen asi devět
tisíc klientů, kteří se zavázali, že budou respektovat doporučení svého praktika.
Se společností Klient Pro se spojila i Oborová zdravotní pojišťovna (OZP).
Klient Pro bude pro OZP nový projekt administrovat a uzavírat smlouvy s
praktickými lékaři. Ostrý provoz začne příští rok.
"Pacienti nebudou léčeni několika lékaři najednou, odpadnou zbytečné preskripce. Na konkrétní onemocnění bude žádán jen
příslušný laboratorní rozbor. Lékaři nebudou předepisovat léky na tři měsíce,
když ještě nevědí, zda je pacient snáší," nastiňuje zdroje úspor šéf OZP
Friedrich.
V ideálním případě by měl projekt zastřešovat 23 tisíc kli entů.
Relevantní výsledky OZP očekává až po roce běhu systému.
A co další pojišťovny? VZP pilotní plán řízené péče hodlá spustit ve vybraných
regionech rovněž od počátku příštího roku.
"Našim cílem není snížit náklady na primární péči, ale zkvalitnit ji a
hledat úspory ve výdajích za nákladnou lůžkovou péči," vysvětluje Pavel Vepřek.
VZP bude projekt koordinovat sama, bez prostředníka. Smlouvy začne lékařům
nabízet již letos v září.
I Metal-Aliance chce péči o pacienty řídit. Začne finanční motivací praktiků.
Když nabídnou delší ordinační dobu, budou se vzdělávat a provádět pacienta
zdravotnickým labyrintem, mohou získat o deset korun vyšší kapitační platbu.
Průměrně pojišťovny praktikům měsíčně platí na jednoho pacienta mezi 45 až 55
korunami.
Houfují se i ambulance
Projekt řízené péče nevychází jen z iniciativy pojišťoven. Svůj podobný plán
představují i samotní lékaři. Například Sdruže ní
pediatrů. Pracuje na něm zatím s Českou národní zdravotní pojišťovnou (ČNZP).
Podobné smlouvy by však chtěli časem uzavřít i s dalšími pojišťovnami.
"Česká národní pojišťovna má sice jen tři procenta trhu, ovšem velmi
sofistikovaný informační systém, proto jsme se s ní jako první dohodli,"
vysvětluje šéf Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost Pavel Neugebauer.
Cílem Systému integrované péče je zlepšit kvalitu zdravotnických služeb.
"Zajistíme praktickým lékařům informace, aby se mohli lépe starat o
pacienty, kvalitněji diagnostikovali i léčili. Vedlejším efektem bude omezení
zbytné péče," vysvětluje Bek z ČNZP.
Pojišťovna bude lépe znát zdravotní stav svých klientů, bude jim cíleněji
nabízet produkty. Role praktických lékařů se posílí.
"Systém chceme také využít k otestování toho, kam až sahají odborné
kompetence praktiků, co vše jsou schopni léčit sami. Výsledkem bude jejich
vyšší profesní uspokojení," doplňuje Neugebauer.
Praktici jsou totiž podle něj schopni starat se i o nemocné cukrovkou druhého
typu. Nával v čekárnách diabetologů by mohl značně prořídnout.
Sdružení pediatrů podobný plán připravuje i se Zdravotní pojišťovnou
ministerstva vnitra (ZPMV).
"Chceme praktikům nabídnout doporučovací metodu,
aby mohli pomocí informačního systému sledovat pohyb a náklady pacienta a
pomohli mu kvalifikovaně se rozhodnout o další léčbě," vysvětluje
generální ředitel ZPMV Jaromír Gajdáček.
Sdružují se ovšem i ambulance. Na půdě Sdružení ambulantních specialistů vzniká
společnost, jejíž ambicí je vyjednat si kvůli větší síle lepší podmínky v
systému. Zároveň bude garantem kvalitních služeb. "V zemi je dvacet tisíc
ambulancí. Těžko budou pojišťovny vyjednávat s každou zvlášť," vysvětluje Jojko.
Kloub pro čilého sedmdesátníka
Řízená péče není jediným průlomem ve zdravotnickém systému. Letošek je také
prvním rokem, kdy pojišťovny mohou individuálně vyjednávat s nemocnicemi o
úhradách za zdravotní služby.
Pojišťovny nezaváhaly. Dosud od nich špitály dostávaly pouze roční paušální
úhrady. Teď se to změní. Paušální platby zůstanou. Ale budou nižší. Krácenou
část nahradí ceny za balíky služeb.
"Snažíme se přizpůsobit trendu, kdy je zdravotním pojišťovnám dáván větší prostor.
Připravili jsme proto dvaadvacet typů balíčkových cen za plánované výkony třeba
v ortopedii, chirurgii, onkologii, porody či jednodenní péči," přibližuje
změny třeba ředitel pojišťovny Metal-Aliance Kothera.
Jak balíčkové ceny fungují? Pojišťovna stanoví kritéria pro nemocnice a cenu za
standardní léčebný postup. K tomu přidává náklady na materiál.
Kontrakty bývají navíc otevřené. Třeba loni konkrétní nemocnice mohla
odoperovat sotva padesát kloubních náhrad, protože jen na tolik jí stačila
paušální úhrada. Letos má o hodně volnější ruce a počet endoprotéz může po
dohodě třeba zdvojnásobit. Pacient těží z toho, že se zkracují čekací doby (a
šťastlivci pak nemusí sahat do vlastní kapsy pro "sponzorské"
peníze).
"Díky nakupování se zkracuje čekání i na diagnostickou péči. To má opět
ekonomické efekty - pacient se rychleji dostává ke správné péči," doplňuje
Kothera.
Lépe zaplaceno mohou nemocnice dostat i za komfortnější doprovodné služby -
objednávkový systém, dvoulůžkové pokoje se sociálním zařízením a podobně.
Balíčkové kontrakty se snaží vyjednávat všichni konkurenti, každý trošku jinak.
Například pojišťovna ministerstva vnitra nabízí cenu "2 v 1". Tedy
nejen za endoprotézu, ale i následnou rehabilitaci.
"Plánované výkony domlouváme i ve vztahu k biologickému věku
pacienta," zdůrazňuje zase ředitel ČNZP Bek. Například zdatnému
sedmdesátníkovi pojišťovna klidně proplatí lepší kloubní náhradu než sešlému
pětapadesátníkovi.
ZPMV ovšem přichází i s revolučním způsobem, jak še třit náklady u ambulantních specialistů. "Chceme, aby
sami hradili tu péči, kterou pacientovi předepíší. Náklady jim zohledníme v
platbách," upřesňuje Gajdáček. Pošle-li
pacientku například gynekolog na krev, zaplatí za rozbor laboratoři ze svého.
Bude muset pečlivě vybírat, jaká všechna vyšetření po jaké laboratoři požaduje.
Nemocnice neslyší
Představitelé nemocnic se pochopitelně do balíčkových cen nehrnou. "Jen
asi dvacet procent lůžkových zařízení je schopných na nabídky reagovat,"
posteskl si Kothera. Aby ne. O částku balíčkových cen
se totiž ořežou paušály, jimiž byly nemocnice financovány, a ještě se přísněji
kontroluje kvalita provedených operací.
Přístup nemocnic souvisí s jejich vlastníky prý jen částečně. Progresivní
management se dá najít i v příspěvkových organizacích.
"Balíčková cena totiž nutí zdravotníky k co nejvyšší efektivitě. Tedy i
kvalitě. Ta nestojí další peníze, ale je o erudici, zkušenosti, sterilitě,
pečlivosti, přístupu sester a podobně," vysvětluje šéf OZP Friedrich.
Management nemocnic musí přemýšlet, aby byly sály co nejvíce vytíženy, aby
lékaři neměli prostoje, ale na druhé straně aby změny nešly na úkor kvality.
I v tom jim pojišťovny chtějí pomoct. Tentokráte dobrou radou. Svaz zdravotních
pojišťoven nemocnicím nabízí, že jim pomůže zlepšit organizaci péče. Třeba tak,
aby byl pacient vyšetřen na čas či aby se na polovinu zkrátily čekací doby na
diagnostická vyšetření. "Dostaly by se pak na jinou cenu. Ovšem nenašli
jsme na to partnerské nemocnice," stěžuje si Kothera.
Pojišťovny ale doufají, že existenční nutnost nemocnice donutí, aby vyšly
změnám naproti. Poptávka po péči se totiž bude koncentrovat u těch
progresivnějších zdravotníků a soutěž mezi nimi poroste.
"Zdravotní pojišťovny začnou více tlačit na specializaci lůžkových
zařízení. Budou muset najít, čím se uživí," zdůrazňuje Koth
era. V zemi je totiž nadbytek lůžek akutní péče,
zatímco chybí léčebny dlouhodobě nemocných, rehabilitace, péče o seniory.
Konkurence cenou
Tolik iniciativa pojišťoven. Ale jak to vypadá se samotnou reformou zdravotnictví
dnes? Ministr Julínek posílá prozatím do legislativního kolečka jen tři
víceméně přijatelné zákony (o zdravotních službách, o specifických zdravotních
službách a o záchranné službě).
Jsou sice důležité, ale parametry systému zásadním způsobem nemění.
Kontroverzní změny, které se týkají právě zmiňovaných pojišťoven (především o
jejich transformaci na akciové společnosti), čekají jako politicky neprůchodné
v šuplíku.
Trh se i přesto měnit začal. Sice pomalu, ale možná jen pár dalších úprav by ho
přinutilo ke sprintu. Kdyby se třeba uvolnila fondová vyhláška, mohly by se
zdravotní pojišťovny dělit s lidmi o uspořené peníze a dávat jim zajímavější
bonusy.
"Vzájemné konkurenci zdravotní ch pojišťoven by
ovšem nejvíce prospělo, kdyby část pojistky lidé platili přímo z vlastních
peněženek. Z mezd by měsíčně odváděli nižší procentní částku - například devět
procent místo dnešních 13,5 procenta. Okolo šesti až sedmi tisíc ročně by je
pak stála smlouva s preferovanou zdravotní pojišťovnou," navrhuje Pavel Vepřek z VZP. Podobný systém funguje třeba v Nizozemsku.
Možná to až tak velká utopie není. Z reformního spolku prosakují zprávy, že
Julínek se nevzdá a ve druhém kole, na podzim, své záměry obohatí například
právě o nominální pojistku.
Marcela Alföldi Šperkerová
Co to je řízená péče
- projekt pojišťoven
- má zlepšit kvalitu péče a šetřit peníze
- pojišťovna podchytí pacienty a jejich potřeby
- přes praktické lékaře je směruje ke konkrétním odborníkům
- u odborníků nakupuje zdravotní služby ve velkém, tím pádem i se slevou
- pojišťovna hlídá kvalitu poskytované péče
Julínkovy prohry a výhry
Plusy
+ začal učit lidi, že na zdraví je nutné připlácet
+ podařilo se mu přesvědčit většinu lékařů, že regulační poplatky mají svůj
význam
+ jako první ze všech ministrů zdravotnictví se pustil do skutečné reformy
+ rozpohyboval poměry na trhu veřejného zdravotního pojištění
+ přestože vůči reformě vystupují i koaliční partneři, nevzdává se bez boje
Minusy
- reformu spustil hned tím nejméně populárním opatřením - regulačními poplatky
- čímž proti ní poštval veřejnost a politiky
- marketing reformy naprosto podcenil, chybí mu diplomacie
- neuměl přesvědčivě veřejnosti vysvětlit, proč chce zdravotnictví reformovat zr ovna v době, kdy se mu daří
- nedokázal pro své záměry získat ani koaliční politiky
Řízená péče po česku
Projekt
Oborové zdravotní pojišťovny
- Plán,
který pro OZP organizuje společnost Klient Pro, počítá s čistou úsporou mezi
dvěma až třemi procenty nákladů.
- Lékaři, kteří splní podmínky, by měli dostat zhruba polovinu ušetřených
peněz. Na jednoho pacienta by si měli měsíčně přilepšit alespoň třinácti
korunami. Základní kapitace přitom dosahuje 42 korun.
- Pilotní provoz se rozjede letos v posledním čtvrtletí, v první fázi bude
omezen na pražské lékaře, kde má OZP nejsilnější kmen pojištěnců. Lékařů by
mělo být alespoň dvacet, každý z nich by měl registrovat okolo 300 pojištěnců
OZP.
- Ostrý provoz bude spuštěn od 1. 1. 2009.
- Pacientům chce pojišťovna nabídnout vyšší úroveň doprovodných služeb,
objednací lhůty, návaznost p éče.
- Časem by mohli praktikové rozhodovat i o přidělování bonusů vzorným
pacientům.
Projekt Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP)
- Parametry bude VZP zveřejňovat v polovině září. Cílem má být systém
orientovaný na pacienty.
- Koordinátor bude přímo z VZP, takže mezi lékařem a pojišťovnou nebude žádný
prostředník.
- Pilotní projekty budou připraveny do konce roku, od ledna poběží ve vybraných
regionech.
- Cílem mají být úspory v nákladné lůžkové péči. Praktičtí lékaři budou
směrovat péči tam, kde ji VZP nakoupí. Budou mít informace, kde se pacienti
dostanou k péči nejjednodušeji, nejefektivněji, s garancí kvality.
Medipartner: projekt Hutnické
zaměstnanecké pojišťovny
-
Projekt Hutnické zaměstnanecké pojišťovny a společnosti Klient Pro běží už
několik let.
- Zastřešuje okolo devíti tisíc pojištěnců, kteří podepsali smlouvy, že budou
respektovat doporučení svého praktika.
- Bonusem jsou pro ně přesné termíny vyšetření a operací a poukázky na
nadstandardní služby z fondu prevence.
- Spolupracuje kromě ostravských lékařů s Hornickou poliklinikou, jedná se s
nemocnicemi.
Projekt pediatrů (systém integrované péče)
- Autorem je Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost , které by založilo
servisní organizaci, v níž akcionáři budou profesní sdružení lékařů. Akcie mají
být neprodejné.
- Spolupracuje s Českou národní zdravotní pojišťovnou (a v určité modifikaci se
Zdravotní pojišťovnou ministerstva vnitra). Až budou výstupy z pilotního
programu, chce sdružení jednat i s ostatními pojišťovnami.
- Pilotní projekt začne na podzim, ostrá fáze od 1. 1. 2009.
- Počítá s úsporou kolem pěti procent. Lékaři budou bonifikováni na základě
úspor.
- Lékařů by s e mělo účastnit okolo 160, každý by měl mít ve svém kmeni zhruba
100 pojištěnců ČNZP.
- Informační zázemí o čerpané péči zajistí pojišťovna.
- Pokud bude pacient na monitorování svého zdravotního stavu a koordinaci péče
přes praktiky spolupracovat, získá zvláštní bonusy z fondu prevence. Může
očekávat i vyšší kvalitu služeb.
Pramen: zdravotní pojišťovny, SPLDD, archiv
30 miliard korun
Takový zůstatek evidují na svých účtech pojišťovny.
45 miliard korun
Až tolik se letos ve zdravotnictví promrhá.