(stav ke dni 15.2.2006)
Všem lékařům vřele doporučujeme, aby měli trpělivost a tento příspěvek
přečetli celý až do konce. Jeho poslední část – konkrétní postřehy k dodatkům
od zdravotních pojišťoven - bude průběžně
aktualizována podle toho, jak budeme tyto dodatky všichni dostávat od
zdravotních pojišťoven.
Úvod- přes naše četná upozornění a varování došlo k tomu, že vyhláška 550/2005 Sb. platí,
smluvní dodatky pojišťoven ji opisují a ještě občas dodají něco nad její rámec.
Vzniká zde rozpor:
Pacient má nárok na čerpání zdravotní péče včetně léků z veřejného pojištění, ale lékař je limitován (98% v předpisu léků a 100% v předpisu indukované péče – vždy průměrem na rodné číslo) a pokud limit překročí, zaplatí tuto léčbu a vyšetření komplementu plně ze svého. Přitom musí léčit lege artis.
Níže uvedené názory berte, prosím, jako materiál určený k Vašemu zamyšlení o možnostech dalšího postupu a jejich dopadů pro Vaše vlastní praxe. Není to návod k použití.
Každý z Vás je podnikatel, je lékař, musí si tedy sám sehnat informace, zvážit rozhodnutí se všemi riziky, která jsou s tím spojena.
Co ale považujeme za zásadní:
My, lékaři, jsme varovali
předem před dopady uvedené vyhlášky opakovaně. Nebyli jsme vyslyšeni.
Jsme toho názoru, že
situaci nelze před pacientem maskovat. Pacient musí být v plném rozsahu
informován, musí vědět, že bojujeme za něj, ne za své zisky.
Jedinou opravdu účinnou
obranou naší existence je vyhlášku dodržet se všemi dopady bez toho, že bychom přílišným altruismem
přivedli naše praxe do ekonomického krachu.
Pacient je náš partner,
musí být informován, nesmí být z ambulancí vyháněn (třeba do nemocnic),
nikdo se mu nesmí mstít za problémy,
které nezpůsobil.
Vedle pacientů je dalším
základním předpokladem existence naší ambulance kvalitní spolupráce
s lékaři v okolí. Nenechme se „krátkodobými opatřeními“ Ministerstva
zdravotnictví ČR rozeštvat mezi sebou.
A nyní slíbené kroky:
Krok l:
Udělejte si vlastní tabulku referenčních hodnot z Vaší vlastní praxe za l. pololetí 2005 pro všechny pojišťovny:
Úhrada za výkony v Kč / l unicit. R.č…..léky v Kč/ l unicit. R.č…….. počet ošetřených unicit.r.č.
/ v oj.případech, kde to jde, také náklady na komplement v Kč/.
Krok 2:
Prostudujte návrh smluvního dodatku pojišťovny, porovnejte čísla – limity jimi vypočtené
s čísly Vaší tabulky z Kroku l. Některé pojišťovny nám limity již zaslaly. Mají podle Vyhlášky povinnost nám poslat čísla týkající se výkonů, ZUM a ZULP. Čísla týkající se regulací za předpis léků a indukované péče poskytují spíše dobrovolně, neboť jim to Vyhláška neukládá. Přesto jsme je prakticky od všech dostali. Zbývá již jen poj. 111, která nám toto slíbila poslat do konce února, a poj. 211, která slíbila rozeslat tyto údaje do 1. pol. března 2006.
Pokud čísla neodpovídají, pak dodatek nepodepisujte. Napište odvolání a doložte vlastní sestavou preskribce z Vašeho počítače a uveďte Vaše vypočtené referenční číslo.
Pokud čísla odpovídají Vašim výpočtům, přejděte ke Kroku 3.
Krok 3:
Pokud se jedná o pojišťovnu s vysokou četností unicitních rodných čísel, tedy více než 100 za pololetí a čísla jsou v pořádku a nejsou žádné další regulace či dodatky neuvedené ve vyhlášce, pak můžete podepsat.
Pokud se jedná o pojišťovnu pro Vás „malou“ (s počtem URČ statisticky nevýznamným) a je Vám nabízen příliš nízký limit, který ani zdaleka neodpovídá Vašemu průměrnému číslu pro všechny pojišťovny dohromady, požádejte pojišťovnu o úpravu. Argumentujte Vaším průměrem společným pro všechny pojšťovny. Jde jistě o požadavek, který je v zájmu i pojišťovny samotné, protože jinak riskuje, že budou právě její pojištěnci neúměrně kráceni na péči na rozdíl od pojištěnců ostatních a to zcela v souladu se smlouvou. Odvážnější výklady připouští totiž možnost, že péče nad rámec smluvních limitů stanovených vyhláškou a dodatkem je vlastně péče mimo systém zdravotního pojištění.
Krok 4:
Musíte se sami rozhodnout, zda podepsat dodatek, i když Vám třeba nevyhověli. Počítejte s tím, že vzhledem k tomu, že v úhradové vyhlášce letos poprvé není ustanovení o možnosti „jiné dohody“, i pojišťovny mají výrazné limitace v tom, jak postupovat. S podpisem dodatku, pokud máte pochybnosti, nespěchejte, přesto dle reakce pojišťovny sami u sebe zvažujte rizika nepodepsání.
Krok 5:
Udělejte si tabulku popsaných limitů stejným způsobem, jako bylo v Kroku l – tedy jakýsi plán na pololetí. Pravidelně, alespoň lx měsíčně, kontrolujte své výsledky v porovnání s požadovanými.
Nedoporučujeme překračovat
tyto limity a očekávat, že odborné a etické zdůvodnění Vás ochrání od pokuty ve
výši překročení.
Nedoporučujeme razantně snížit vlastní průměry, postavili byste si
základy pro problémy budoucí a dostávali se v budoucnu stále níže.
Cíl: Dosáhnout cca 95 % loňské skutečnosti v nákladech na léky a cca 98% za komplement.
Počítejte s tím, že proti roku 2005 došlo od 1.1.2006 ke změnám cen léků – průměrnému poklesu na 98%, některé byly ale zlevněny více (až na 85%), jiné jsou nyní dražší (102%).
Počítejte s tím, že dle nového Seznamu výkonů došlo k navýšení bodového ohodnocení i RTG a laboratorních vyšetření. 100% svých loňských nákladů tedy dosáhnete provedením cca 85- 90% rozsahu loňského rozsahu předpisu této indukované péče.
Krok 6:
Jednejte s lékaři- praktickými i ambulantními specialisty ve svém okolí, kteří Vám posílají pacienty. Využijte matematických možností vypočtených průměrů tak, aby mohlo v případě potřeby být pomoženo Vám stejně jako Vašim kolegům. Podrobněji na tomto místě nelze popsat. Není tím ale v žádném případě myšleno, abyste dělali podvody.
Braňte se odmítání péče svým pacientům a jejich vyhánění ze svých ambulancí (třeba do státních nemocnic), pokud to bude jen možné. Oni jsou dlouhodobou zárukou Vašich příjmů.
Jednejte s pracovišti komplementu, kam jste zvyklí posílat. Požádejte tato zařízení, aby Vám vydávala průběžně – alespoň 1x měsíčně - údaje o cenách (či bodech) Vámi indukované péče. Jistě Vám rádi dle svých možností vyhoví. Jinak jim hrozí, že absence těchto informací a strach z výše regulací Vás donutí zastavit předepisování jimi prováděné péče dříve, než to bude nutné.
Krok 7- limitace úhrady za výkony:
Nezapomeňte ve výpočtu: - úhrada je zastropována limitem
v korunách na l unikátního pojištěnce na 103% loňské skutečnosti, ale
změnou Seznamu výkonů narostlo bodové
ohodnocení výkonů zhruba na 160% proti
roku 2005. Vy ale máte limit v Kč
na l unicit. rodné číslo. Optimální tedy je při zachování stejného počtu unic. rodných
čísel pro každou pojišťovnu snížit frekvenci návštěv všude, kde je to
z odborného hlediska možné, tak, aby počet bodů na l rodné číslo odpovídal
103% referenčního období. Varujeme
před kalkulem- udělat jen celkově 103% bodů loňské skutečnosti
tím, že snížím o třetinu počet ošetřených rodných čísel. Při doúčtování
v říjnu byste zjistili, že musíte
zhruba třetinu tržeb vrátit.
Krok 8- co dělat s „velmi nákladným“pacientem, s pacientem z
pro Vás „malé“ pojišťovny.
V případě, že si budete hlídat průběžně náklady na léky a komplement a budete pracovat stejně jako loni, měli byste limity splnit.
Problém nastane, pokud se vyskytne pacient, jehož oprávněný nárok na čerpání léků (např. pacient po transplantaci), pomůcek (např. invalidní vozík, protéza), nebo diagnostických metodik výrazně převyšujících náš limit.
Z jednoduchého výpočtu je vidět, že žádné „matematické naředění“ není možné. Stručně řečeno: vše , co tomuto pacientovi předepíšete nad limit, hradíte ze svého.
Nedoporučujeme spoléhat se na vyjádření některých pojišťoven v dodatcích v tom smyslu, že uvedené okolnosti při doúčtování zohlední.
Jako řešení vidíme pouze jasné stanovisko pojišťovny sdělené předem a písemně.
Neprodleně je nutné předepsat a zařídit jen léky ve vitální indikaci. Ty nejsou tak nákladné.
Dále je nezbytné, aby byl v plném rozsahu informován tento, jistě výjimečně se vyskytující, pacient.
Doporučujeme následující vzor (samozřejmě s vypuštěním pro Vás nadbytečných vět):
Závazné stanovisko
pojišťovny………….
Pan/paní……………………………,
rodné číslo……………….. je Vaším
pojištěncem.
Byl/a u
mne vyšetřena dne……………, zprávu z vyšetření přikládám.
Potřebný
náklad na léčbu za l. pololetí 2006…………………………………….Kč
Vámi
stanovený limit na léky a PZT pro l. pololetí 2006 na l unicitní rodné číslo
ošetřeného pacienta v mé ambulanci……………………………………………..………….Kč.
Potřebný
náklad na vyšetření složkami komplementu……………………………Kč
Vámi
stanovený limit na vyšetření komplementu
pro l. pololetí a l unicitní rodné číslo
v mé
ambulanci ………………………………………………………………….Kč.
Potřebné
náklady na léčbu uvedeného pacienta nejsem schopen do předepsaného průměru
dostat. Při ordinaci léků, (PZT,
vyšetření komplementu) bych překročil
stanovený limit a dle
Vyhlášky
550/2005 Sb a Dodatku o úhradách zdravotní péče s Vaší pojišťovnou bych
uvedenou částku platil pacientovi já sám. Na tyto výdaje ale nemám vlastní prostředky. Předem děkuji za
Vaši rychlou odpověď.
Podpis lékaře , datum a
razítko
Žádám
proto o Vaše závazné stanovisko k uvedenému problému:
Pojišťovna
…….. prostudovala zdravotnickou dokumentaci výše uvedeného pojištěnce
a
souhlasí, aby lékař………………………… poskytl potřebnou nezbytnou částku na léky do max. výše……… za l. pololetí
2006 z veřejného pojištění ,
Dále
souhlasí, aby lékař použil složek komplementu k dovyšetření pacienta do
celkové výše
maximálně……….
Kč za l. pololetí 2006.
Pojišťovna
prohlašuje, že poskytnutá částka na léky a komplement bude příslušnému lékaři
zahrnuta
do výpočtu regulací na léky a komplement jen ve výši jeho průměru, to je……Kč na
léky a ……. Kč na péči komplementu.
Souhlasí
Nesouhlasí:
Razítko a podpis odpovědného pracovníka zdravotní pojišťovny……….
Tento tiskopis doporučujeme vystavit 2x, jeden exemplář vydat pacientovi s vysvětlením, že po obdržení stanoviska od jeho zdravotní pojišťovny jste ihned připraveni potřebnou péči poskytnout v povoleném rozsahu. Považujeme za vhodné před odesláním výše uvedené žádosti příslušnou zdravotní pojišťovnu předem telefonicky upozornit. Doporučujeme nevyvolávat žádné konflikty ani s pojišťovnou, ani s pacientem.
Podobný problém nastane u pacientů malých pojišťoven.
Žádat pojišťovnu, samozřejmě, doporučujeme v případě, že
stanovený limit je vyčerpán, či hrozí velmi vysoké přečerpání bez další
možnosti se do limitu dostat.
Kromě výše uvedené – obecného – je třeba v jednotlivých dodatcích věnovat pozornost následujícím
konkrétním ustanovením:
Pojišťovna 111
- dodatek je koncipován v duchu platné vyhlášky 550/2005Sb., uvádí měsíční předběžný limit
na úhradu zdravotní péče , uznává statisticky nevýznamný soubor pod 100 rodných čísel při výpočtu max. úhrady. Předpokládáme, že úvodní text v čl. l odst.1, „ péče bude hrazena podle platného znění vyhlášky MZ č. 134/1998 Sb.“ je myšlen tak, že platným zněním je vyhláška
493/2005 Sb., kterou se mění uvedená vyhláška 134/1998, tedy je myšlen nově vydaný sazebník výkonů.
- pozor- v dodatku nejsou uvedeny limity na předepsané léky a vyžádanou péči. Vyhláška tuto povinnost ukládá pouze v části o úhradách za výkony . Podle telefonické informace MUDr. Pokorného z ÚP VZP se toho pojišťovna nezříká, pracuje na výpočtech a lékaři tato čísla dostanou nejpozději do konce února.
- při vědomí výše uvedeného je možno dodatek podepsat
Pojišťovna 201
- neuplatnění regulací při ošetření méně než 100 pacientů je uvedeno jen v části věnované výkonům (Příloha č.1), není v regulacích na předpis léků a indukované péče (zcela v souladu se zněním Vyhlášky 550/05). Proto POZOR – je nutné sledovat náklady i těmi ZZ, která tak dříve nečinila. Doporučujeme v případě nákladného pacienta požádat o písemné stanovisko k čerpání nákladů na léky a komplement předem (viz obecná část tohoto textu).
- při vědomí výše uvedeného je možno dodatek podepsat
Pojišťovna 205
- dodatek je dle vyhlášky, uvádí limity na výkony na jedno rodné číslo referenčního období, uznává nepoužití limitace na soubor menší než 100 rodných čísel.- vše v pořádku.
- Limit na předepsané léky je uveden, limit na péči komplementu chybí. Pozor- pro většinu poskytovatelů je soubor pojištěnců 205 velmi malý a tím statisticky nevýznamný. Za této situace nelze podepsat v čl. I, odst. 12: Zdravotnické zařízení se zavazuje, že v souvislosti s uplatněním dohodnutého způsobu úhrady nesníží dostupnost ani kvalitu poskytované zdravotní péče….
/ příklad- máme návrh dodatku ortopeda- v referenčním období bylo ošetřeno 7 pojištěnců, náklady na léky 0, jednalo se o preventivní vyšetření kyčlí kojenců. Jak může tento lékař léčit lege artis jiného pacienta, např. s osteoporozou s limitem 0 Kč?/
- při vědomí výše uvedeného může podepsat
dodatek lékař s vysokou četností jejich pojištěnců. Pro ostatní
doporučujeme vyškrtnout první polovinu odst. 12 č. I dodatku a pokusit se
písemně dojednat s pojišťovnou jiné
řešení v souladu se zdravým rozumem- viz výše Závazné stanovisko pojišťovny
Pojišťovna 207
- zde zvlášť upozorňujeme na vhodnost přepočítat limity. Od našich kolegů z celé republiky máme informace o odchylkách od jejich vlastních výpočtů.
- neuplatnění regulací při ošetření méně než 100 pacientů je uvedeno jen v části věnované výkonům, není v regulacích na předpis léků a indukované péče (zcela v souladu se zněním Vyhlášky 550/05). Proto POZOR – je nutné sledovat náklady i těmi ZZ, která tak dříve nečinila. Doporučujeme v případě nákladného pacienta požádat o písemné stanovisko k čerpání nákladů na léky a komplement předem (viz obecná část tohoto textu)
- v průvodním dopise je věta, dle které tato pojišťovna chce garantovat úhrady za výkony jen do výše 103% loňské skutečnosti bez ohledu na počet ošetřených rodných čísel. Uvažte sami, zda by nebylo lépe skutečně tuto hranici dodržet. Jistě stále platí zákonem 48/97 Sb. stanovená možnost užití regulace dle odst. 14, §17.
- při vědomí si výše uvedeného je možné podepsat.
Pojišťovna 209
- pojišťovna rozesílá dva typy dodatků. Jeden pro ZZ, která během 1.pol. 2005 ošetřila méně, než 100, druhý pro ZZ, která v té době ošetřila více, než 100 pacientů.
- upozorňujeme na možnost, kterou tato pojišťovna jako jediná nabízí. Jde o sledování vašich průběžných nákladů na indukovanou péči přes internet.
-
je možné podepsat.
Pojišťovna 211
-
návrh dodatku dodržel text vyhlášky. Dodatek je
koncipován stejně jako dodatek VZP, tedy předběžné měsíční úhrady
s doúčtováním do maximální úhrady po skončení období dle příslušného
vzorce. Uvádějí referenční počet bodů , ZUM i ZULP.
-
Neuvádí limity na léky
a vyžádanou péči komplementu. Dotázali jsme se na ústředí pojišťovny na termín,
ve kterém tyto údaje dostaneme. Máme písemný příslib generálního ředitele poj.
211, ing. Karla Šatery, Ph.D., MBA, že tyto údaje dostaneme nejpozději začátkem
března 2006.
-
Dodatek je možno podepsat
Pojišťovna 213
- dává do regulací na léky i komplement uznání statisticky nevýznamného počtu unicitních rodných čísel, a to méně než 50, zatímco v limitacích na výkony je malý počet pojištěnců míněn jako méně než 100.
- je možné podepsat.
Pojišťovna 217
- v regulacích na výkony je limit (max 105% loňska) i pro zdravotnická zařízení, která ošetří méně než 100 pacientů.
- v regulacích na léky a vyžádanou péči jsou zdravotnická zařízení rozdělena na ta, která ošetří více, než 30 a méně než 30 pacientů. Ta s větším počtem r.č. budou regulována automaticky, u těch s menším počtem je uvedeno, že pojišťovna při výpočtu nákladů na tuto péči možná zohlední zvýšené náklady. Doporučujeme tedy i těmto zdravotnickým zařízením sledovat všechny náklady způsobem uvedeným v obecné části a v případě nákladného pacienta požádat o písemné stanovisko k čerpání nákladů na léky a komplement předem.
-10.2. rozeslala pojišťovna nový návrh dodatků, možná jenom někomu, v nich je uveden stejný mechanismus zálohových plateb, jako je u poj. 111 a 211. Dle vyhlášky nelze namítat.
Pokud však někdo máte podepsaný dodatek původní a vrácený od pojišťovny, doporučujeme si ho nechat a na nový nepřistupovat.
- při vědomí si těchto limitací je možné dodatek podepsat.
Pojišťovna 222
- neuplatnění regulací při ošetření méně než 100 pacientů je uvedeno jen v části věnované výkonům, není v regulacích na předpis léků a indukované péče (zcela v souladu se zněním Vyhlášky 550/05). Proto POZOR – je nutné sledovat náklady i těmi ZZ, která tak dříve nečinila. Doporučujeme v případě nákladného pacienta požádat o písemné stanovisko k čerpání nákladů na léky a komplement předem (viz obecná část tohoto textu).
- při vědomí si výše uvedeného je možné podepsat.
Za Radu SAS zpracovali
MUDr. Marie Duřpektová
MUDr. Zorjan Jojko