Písemný souhlas s poskytnutím zdravotního výkonu, léčby

dle Vyhlášky č. 64/2007 Sb.

Zdravotnické pracoviště:/ jméno lékaře, IČZ, odbornost, adresa pracoviště/

Pacient: jméno: rodné číslo

u dětí zákonný zástupce: jméno: rodné číslo

event. svědek:

Diagnosa:

Navržený zdravotní výkon / léčba/:

l/ - účel, povaha, prospěch výkonu či léčby:

- možné následky a rizika výkonu/ léčby/

2/ možné alternativy navrženého výkonu/ léčby/:

3/ údaje o možném omezení: -v obvyklém způsobu života

-v pracovní schopnosti

-možné změny zdravotní způsobilosti

4/ doporučený léčebný režim, preventivní opatření a další kontroly

5/ Prohlášení pacienta:

Prohlašuji tímto, že jsem obdržel informace uvedené v bodech 1-4 a porozuměl jsem jim.

Výše uvedený lékař mi vše vysvětlil , měl jsem možnost klást doplňující otázky a na ty mi bylo řádně odpovězeno.

Byl jsem poučen a výslovně souhlasím s provedením navrhovaného zdravotního výkonu

/ léčby/.

6/ Datum:a hodina:

podpis pacienta : . podpis lékaře:

podpis zákonného zástupce:

/ jen v případě dítěte, pacienta zbaveného způsobilosti k právním úkonům/

podpis svědka:

/ jenom pokud se nemůže pacient podepsat, uvede se jméno a podpis svědka , který byl přítomen projevu souhlasu a uvedou se důvody, pro které se nemohl pacient sám podepsat, dále se uvede, jakým způsobem pacient svou vůli projevil/