Palackého nám.č. 4

128 01 Praha 2

V Praze dne 6. srpna 2004

Věc: Žádost o vydání stanoviska k postupu některých zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven při sjednávaní dodatků ke smlouvám o úhradě zdravotní péče na 2. pololetí 2004

Vážená paní ministryně,

podepsaní zástupci skupin poskytovatelů ambulantní zdravotní péče se na Vás ve shora uvedené věci obracejí proto, že jsou vážně znepokojeni postupem některých zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven při sjednávání dodatků o úhradě zdravotní péče na 2. pololetí 2004, které do návrhů dodatků vkládají ustanovení o omezení úhrad s odkazem na ustanovení § 17 odst. 14 písm. b), resp. § 17 odst. 7 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění (v platném znění), která dále konkretizují omezením úhrady celkovým objemem úhrad vycházejícím buď z celkových objemů úhrad danému zdravotnickému zařízení v referenčních období, nebo v období 1. pololetí 2004.

Tento postup je dle našeho názoru v zásadním rozporu se stanovenými a dohodnutými pravidly, neboť omezení úhrad podle ustanovení § 17 zákona č. 48/1997 Sb. mohou zdravotní pojišťovny uplatnit pouze podle zásad projednaných mezi zástupci pojišťoven a zástupci příslušných profesních sdružení poskytovatelů jako zástupců smluvních zdravotnických zařízení tak, jak je stanoveno v článku 6 příloh č. 1 - 9 k vyhlášce Ministerstva zdravotnictví ČR č. 457/2000 Sb., kterou se vydávají rámcové smlouvy. Mezi zástupci pojišťoven a příslušných profesních sdružení poskytovatelů jako zástupců smluvních zdravotnických zařízení v segmentech ambulantní specializované péče, ambulantní diagnostické péče v odbornostech 222, 801-805, 807, 812-822 a 809, domácí zdravotní péče a v segmentu fyzioterapie (odbornosti 902 a 918) nebyly projednány jiné zásady uplatňování omezení úhrady podle § 17 zákona č. 48/1997 Sb. než ty, které byly dohodnuty pro příslušná období v rámci jednáních dohodovacího řízení o hodnotách bodu a výši úhrad a regulačních mechanizmů. Dle posledně sjednaných dohod o cenách bodu, úhradách a regulačních omezeních nebyla ani v jednom z uvedených segmentů zdravotní péče sjednána možnost plošného uplatňování omezení úhrad celkovým objemem dle objemu úhrady danému zařízení v referenčním nebo uplynulém období, neboť omezování úhrad bez ohledu na výkonnost daného zdravotnického zařízení (počty ošetřených pojištěnců a rozsah poskytnuté zdravotní péče) neumožňuje zohledňovat změny rozsahu zdravotní péče poskytované daným zařízením pro pojištěnce dané zdravotní pojišťovny v důsledků přesunu pojištěnců mezi zdravotními pojišťovnami, přesunu péče mezi zdravotnickými zařízeními, změn v rozsahu poskytované péče z důvodů čerpání dovolených, pracovní neschopnosti ani v důsledku změny spektra daným zařízením poskytovaných zdravotnických služeb.

Výše uvedeným postupem některých zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven se tak opakuje stav při uzavírání dodatků o úhradě zdravotní péče na 1. pololetí 2004, kdy dodatky předkládané Zdravotní pojišťovnou Ministerstva vnitra ČR již obsahovaly omezení úhrady s odkazem na ustanovení § 17 odst. 14 písm. b) zák.č. 48/1997 Sb. V této věci bylo vydáno stanovisko ministra zdravotnictví čj. 15684/2004 ze dne 18. června 2004 adresované generálnímu řediteli Zdravotní pojišťovny MV ČR. V cit. stanovisku je konkrétně uvedeno, že užití dikce cit. ustanovení v návrhu smluvních dodatků je porušením výsledků dohodovacího řízení a že tuto dikci zákona lze aplikovat pouze individuálně a následně po provedené kontrole v jednotlivém zdravotnickém zařízení a nikoli jako celoplošný regulativ výše úhrad před provedením kontroly.

Postup pro provádění takovýchto kontrol je dle našeho názoru upraven v souladu s příslušnými ustanoveními vyhlášky MZ č. 457/2000 Sb. (článek 5 příloh č. 1-9) ve smlouvách mezi zdravotními pojišťovnami a zdravotnickými zařízeními o poskytování a úhradě zdravotní péče, a není žádný důvod, aby tato záležitost byla řešena v dodatcích ke smlouvám upravujícím úhrady na příslušné období.

Některé zaměstnanecké zdravotní pojišťovny tak dle našeho názoru:

a) v segmentech zdravotní péče, kde nedošlo v dohodovacích řízeních k dohodám, nerespektují ustanovení § 17 odst. 7 zák.č. 48/1997 Sb., neboť úhradové mechanizmy platné v 1. pololetí 2004 neoprávněně doplňují o další formu omezení úhrad, resp. předkládají návrhy, které se oproti platným úhradovým mechanizmům liší i v jiných zásadních bodech (např. Oborová zaměstnanecká zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví v segmentu ambulantní diagnostické péče v odbornostech 222, 801-805, 807, 812-822 a 809),

b) v segmentu ambulantní specializované péče, kde byla v dohodovacím řízení dosažena dohoda, nerespektují dohodnuté úhradové mechanizmy (Závazné opatření č. 2 uveřejněné ve Věstníku MZ částka 6, červen 2004), a to přes výslovné ujednání čl. 2 poslední věty odstavce (5) dosažené dohody, že „zdravotní pojišťovna je však vždy povinna jako jednu z variant předložit smluvnímu zařízení způsob úhrady a regulace dohodnutý v dohodovacím řízení“.

Vzhledem ke všem skutečnostem uvedeným v tomto dopisu si Vás, vážená paní ministryně, dovolujeme požádat o vydání stanoviska Ministerstva zdravotnictví ČR k uvedenému postupu některých zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven při sjednávání dodatků o úhradě zdravotní péče pro 2. pololetí 2004 a o jeho zveřejnění, což by dle našeho názoru mělo přispět k zlepšení vyjednávacích podmínek pro zdravotnických zařízení při uzavírání cenových dodatků se zdravotními pojišťovnami na 2. pololetí 2004.

Současně Vás, vážená paní ministryně, informujeme, že vyzýváme zdravotnická zařízení, aby do doby právního vyřešení vzniklé situace neuzavíraly dodatky o hrazení zdravotní péče na 2. pololetí 2004 s těmi zaměstnaneckými zdravotními pojišťovnami, které do návrhů svých dodatků vkládají zmiňovaná sporná ustanovení.

Za Vaše pochopení a vyřízení naší žádosti Vám předem děkujeme.

S pozdravem

MUDr. Pavel Tautermann Ing. Aleš Král

koordinátor poskytovatelů předseda představenstva

ambulantní specializované péče sdružení NZZ APRIMED

předseda

Sdružení ambulantních specialistů ČR

Margita Černá RNDr. Miloš Pollak, v.r.

koordinátor poskytovatelů koordinátor poskytovatelů

fyzioterapie - nelékařské profese laboratorní a radiodiagnostické péče

Unie fyzioterapeutů České republiky předseda sdružení PRIVALAB

Bc. Blanka Misconiová, v.r.

presidentka

Asociace domácí péče České republiky