Pojišťovny vyplácejí miliony za nic

29.06.2010 07:11
Zdroj: LN
Autor: Barbora Minksová

Odhaduje se, že si lékaři a zdravotnická zařízení ročně naúčtují neoprávněně zhruba dvě stě milionů korun. Účtují totiž zdravotním pojišťovnám výkony, které nikdy nebyly provedeny. Pojišťovny většinou ale trestní oznámení na nepoctivce nepodávají. Lékaři jsou totiž mnohdy obtížně nahraditelní.

vstup do diskuse >>

příspěvků v diskusi: 6

PRAHA Gynekolog si za její komplexní vyšetření vyúčtoval 350 korun, dozvěděla se z výpisu dvaašedesátiletá žena z Olomouce. Nestačila se divit, protože k tomuto vyšetření vůbec nedošlo, navíc nebyla u gynekologa ani registrována.

Podle zástupců zdravotních pojišťoven to není ojedinělý případ. Apelují proto na pojištěnce, aby práci lékařů prostřednictvím svých účtů více kontrolovali.

Podle odhadů Vladimíra Kothery, ředitele zdravotní pojišťovny Metal-Aliance a viceprezidenta Svazu zdravotních pojišťoven ČR, si někteří lékaři a zdravotnická zařízení ročně naúčtují v rámci celého systému neoprávněně zhruba dvě stě milionů korun. "Za to můžeme odléčit přibližně tři sta onkologických pacientů," uvádí Kothera.

Ačkoli zpravidla si lékaři neoprávněně vyúčtují maximálně stokorunové částky, pojišťovny již podle Kothery zaznamenaly i neprovedenou operaci za 70 tisíc korun. "Nejčastěji jde o kontrolní vyšetření, minimální či telefonický kontakt nebo předpis léků či zdravotnických pomůcek, které pojištěnec nečerpal," uvádí Mario Böhme z Oborové zdravotní pojišťovny zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví.

Podle Stanislavy Jelenové, mluvčí Vojenské zdravotní pojišťovny ČR, patří mezi časté neoprávněné vykazování zdravotní péče i preventivní prohlídky.

Za většinu nesrovnalostí v účtech mohou podle pojišťoven chyby v rodných číslech nebo jiné překlepy. "Odhadujeme, že tímto způsobem dochází až k osmdesáti procentům případů," říká Zuzana Brávníková z Metal-Aliance.

Případ zmiňovaného gynekologa je už tak trochu raritou, protože málokdo se dnes dopustí podvodu tím, že si vyúčtuje vyšetření bez účasti pacienta. Podvádějící lékař spíš provede řádně jedno vyšetření, ale naúčtuje si tři.

Gynekolog na to šel jinak: nejprve zaslal ženě pozvánku k vyšetření. Ta u něj přitom nikdy nebyla a lékaře vůbec neznala.

Po zaslání druhé pozvánky přišla do ordinace, kde sestře sdělila, že má svého gynekologa a nechce jej měnit. Přesto se ale v jejím výpisu objevilo vyšetření, které navíc lékař neprovedl.

S neoprávněnou platbou lékaři od zdravotní pojišťovny se setkal i muž, který před několika lety daroval sperma. Ve vyúčtování za loňský rok zjistil, že zařízení obdrželo platbu za laboratorní vyšetření 15 tisíc korun. Podle zdravotnického zařízení šlo o omyl v rodném čísle pojištěného, peníze nakonec vrátili.

K nesrovnalostem v účtech dochází napříč celým spektrem zdravotnických zařízení. "Z našich zkušeností mohu říci, že mírně převažují soukromá zařízení," říká mluvčí Vojenské zdravotní pojišťovny ČR Jelenová. To je dáno ale tím, že jich je víc.

V případě, že pojištěný nahlásí nesrovnalost ve vyúčtování, je třeba, aby podepsal příslušné prohlášení. Pojišťovny ale narážejí na problém, že klienti nechtějí prohlášení podepsat, a to zejména tehdy, pokud jsou se svým lékařem jinak spokojeni.

"Je-li doktor chytrý, tak návštěvu pacienta zapíše do jeho dokumentace. Když pak pacient odmítne podepsat, že u lékaře nebyl a nemohl být - například měl zaplacenou dovolenou v Egyptě -, nemáme o tom žádný doklad a neoprávněně vyúčtovanou částku nemůžeme rozporovat," stěžuje si Kothera.

Podle Zaměstnanecké pojišťovny Škoda jde přitom o jeden z důležitých kontrolních mechanismů.

Navíc lidé stále nemají o kontrolu svých zdravotních účtů příliš zájem. V Metal-Aliance si o papírový účet v minulém roce zažádalo z celkového počtu 400 tisíc lidí 755 pojištěnců, z toho jen pět nahlásilo nesrovnalosti. U jednoho z nich šlo o špatné porozumění informací, čtyři udání ale byla oprávněná. Jen jeden z nich však podepsal prohlášení a případ se dořešil.

Webovou samoobsluhu navštívilo osm tisíc lidí, kolik z nich kontrolovalo účet, Metal-Aliance neví. Podle Kothery může být zájem o elektronický výpis oproti papírovému zhruba čtyřnásobný.

Elektronická forma výpisu je na vzestupu i podle dalších pojišťoven. "Zatímco v minulém roce klesl počet písemných výpisů oproti roku 2008 o 83, v případě elektronických jsme zaznamenali ve stejném období nárůst zhruba o dvě stě žádostí," říká například Jan Vomlela z Revírní bratrské pokladny.

Podle informací Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) si v minulém roce zažádalo o papírový výpis 60 tisíc jejích pojištěnců, což nepředstavuje ani jedno procento. Přehled výdajů na zdravotní péči si ale jako u jiných pojišťoven mnozí mohou kontrolovat elektronicky, u VZP prostřednictvím elektronické zdravotní knížky (IZIP). "V současnosti ji využívá 1,8 milionu pojištěnců," informuje Marek Kuřina ze společnosti IZIP.

Na základě prohlášení provádějí revizní lékaři pojišťoven vlastní revizi. "Prošetřování stížností musí být korektní, i pojištěnci mohou lékaře udávat neoprávněně," říká Kothera. Rozvázat smlouvu? To ne. Fyzické kontroly zařízení se namátkově dějí i bez podnětu pojištěnců.

"Kontroly se provádějí také na základě různých ukazatelů, které naznačují případné pochybnosti. Revizní lékaři kontrolují také nejdražší zařízení, sledují, proč se oproti ostatním z hlediska nákladů na léčbu vymykají. Třetí případ revizí bez podnětu pojištěnců se vztahuje na zařízení, v nichž provádějí složitější zákroky," tvrdí Kothera s tím, že ročně těmito kontrolami pojišťovna odhalí několik set dalších případů.

Podle pojišťoven je sice forma kontroly i ze stran pojištěnců důležitá také pro prodlužování smluvních vztahů, na druhé straně, když zjistí nesrovnalosti s vyúčtováním, smlouvy s lékaři a lékařskými zařízeními prakticky nerozvážou.

"Skutečnost je taková, že smluvní podmínky, které by umožňovaly smysluplné sankce a popřípadě jednoduchou výpověď ze smluvního vztahu, neexistují. Koncepce smluvních ujednání se opírá o vyhlášku ministerstva zdravotnictví o rámcových smlouvách. Pro výpověď ze smlouvy musí smluvní zdravotnické zařízení za stávajících pravidel smlouvu nebo právní předpisy porušit hrubě a opakovaně.

A i když jde o opakované nesprávné a neoprávněné účtování, je často velmi obtížné vypovídat smlouvu z toho důvodu, že lékař či zařízení jsou v daném místě jen obtížně nahraditelní. Například praktičtí lékaři nebo fakultní nemocnice. Jen v případech škody velkého rozsahu přistupujeme k podání trestního oznámení," uvádí Jiří Rod, tiskový mluvčí VZP.

Podle Kothery se těžko dokazuje úmysl, tedy že se lékař jen nepřepsal. "Za to s ním nemůžeme rozvázat smlouvu, s tím bychom právně neuspěli," říká Kothera, ale dodává, že v každém případě podezřelé zařízení více kontrolují a velmi často získají naúčtovanou částku zpět.

LN, Barbora Minksová