Stanovisko Sdružení praktických lékařů ČR k návrhu zákona - novely zákona č.160/1992 Sb. poslanců Kateřiny Konečné, Soni Markové a Milana Bičíka

V Praze dne 2.11.2009

Sdružení praktických lékařů ČR (dále jen „SPL ČR“) zásadně odmítá předložený návrh zákona.

I. K obecné části důvodové zprávy :

V současné době nestátní zdravotnická zařízení praktických lékařů pro dospělé poskytují zdravotní péči zahrnující péči v ordinačních hodinách a dále pak zajišťují návštěvní službu svým registrovaným pacientům mimo tyto ordinační hodiny v době vymezené pro návštěvní službu. Tuto zdravotní péči poskytují na základě smluv o poskytování a úhradě zdravotní péče uzavřených se zdravotními pojišťovnami. Tato zdravotnická zařízení mají smluvně uloženu povinnost zajistit v době nepřítomnosti lékaře zástup prostřednictvím jiného zdravotnického zařízení oprávněného poskytovat zdravotní péči v daném oboru. Základní jistota pacienta, která vyplývá z principu kapitační platby a institutu registrace, spočívá v tom, že je každému dopředu znám praktický lékař, místo a rozsah ordinačních hodin, kde bude v případě potřeby ošetřen a kde je mu v pravidelných intervalech poskytována i preventivní péče, do které patří např. i včasný záchyt některých onkologických onemocnění a očkování, rovněž tak má možnost využít návštěvní služby.

Je pravdou, že poskytování LSPP nemá institucionalizovanou podobu, činnost a síť LSPP není určena žádnou právní normou na úrovni zákona či vyhlášky MZ ČR. Akutní péče je v současné době zajišťována subjektem k tomu určeným a to zdravotnickou záchrannou službou. Dle ustanovení §1, vyhlášky č.434/1992 Sb, o zdravotnické záchranné službě, poskytuje zdravotnická záchranná služba přednemocniční neodkladnou péči při stavech,
které : bezprostředně ohrožují život postiženého, mohou vést prohlubováním chorobných změn k náhlé smrti, způsobí bez rychlého poskytnutí odborné první pomoci trvalé chorobné změny, působí náhlé utrpení a náhlou bolest, působí změny chování a jednání postiženého, ohrožují jeho samotného nebo jeho okolí. Je tedy otázkou, jaké stavy by měly být řešeny LSPP, v minulosti fungovala LSPP především jako záloha zdravotnické záchranné služby v místech, kde tato nebyla dostatečně zajištěna. Netřeba zdůrazňovat, že z hlediska kvality akutní přednemocniční péče je zdravotnická záchranná služba vybavena jak věcně a technicky, tak i kvalifikací personálu na výrazně vyšší kvalitativní úrovni než LSPP.

Na téma potřebnosti,  účelnosti a kvality  LSPP, včetně jejího zneužívání a časté záměny za normální ordinační dobu proběhlo již mnoho diskusí. Ukazuje se reorganizace neodkladné a přednemocniční péče spočívající v  redukci počtu stanovišť LSPP, zkvalitnění a zlepšení dostupnosti ZZS a ústavní pohotovostní péče,  nevedla  ke zhoršení této péče , ale k jejímu celkovému zlepšení. LSPP v současné době funguje a to na základě dohody mezi provozovatelem LSPP (zdravotnické zařízení) a lékaři, kteří na základě pracovněprávního vztahu (výjimečně jiného smluvního typu) tuto činnost vykonávají. Na službách LSPP se podílejí nejenom praktičtí lékaři, ale i lékaři jiných odborností – internisté, anesteziologové, internisté a pediatři. Ve svém oboru pak stomatologové.  Připomínáme, že se jedná o činnost lékařů v jejich volném čase, nad rámec úhrad plynoucích ze smluvního vztahu  se  zdravotní pojišťovnou.

Domníváme se, že pokud má být otázka přednemocniční akutní péče řešena, musí jít o řešení komplexním způsobem – tedy stát by měl určit rozsah zdravotní péče, která má být v tomto režimu zajišťována, stanovit jakými typy zdravotnických zařízení má být zajišťována (tak aby byla poskytována účelně a dostatečně kvalitně), rovněž pak by měl být řešen způsob jejího financování atd. Přenesení stanovení veškerých podmínek, rozsahu, organizace, financování atd. na krajskou samosprávu nepokládáme za správné řešení. Pokud by tyto otázky měly být řešeny zákonem, pak je nanejvýš na místě, aby byly řešeny shodně v rámci celého státu (tak jako je tomu například u zajištění zdravotnické záchranné služby).

Samotný návrh skupiny poslanců tyto otázky prakticky neřeší. Fakticky se jedná natolik obecné a nekonkrétní zmocňovací ustanovení, že by umožňovalo jednotlivým krajům stanovit veškeré podmínky smlouvy, kterou by pak byla nestátní zdravotnická zařízení povinna s krajem uzavřít. Tedy kraj by jednostranně stanovil rozsah činnosti, kterou je zdravotnické zařízení povinno vykonat, místo této činnosti, odměnu za tuto činnost atd. V daném případě by se tedy dle našeho názoru již prakticky nejednalo o smluvní vztah (zdravotnické zařízení by mělo naprosto nerovné postavení, nikoli postavení smluvní strany), ale pouze o jednostranný akt ze strany kraje.

Dle článku 4, Listiny základních práv a svobod mohou být povinnosti ukládány pouze na základě zákona a v jeho mezích. Tyto meze pak mohou být upraveny pouze zákonem. Domníváme se, že navrhované zmocňovací svou obecností a nekonkrétností neodpovídá článku 4 LSPZ, ani požadavkům čl. 79 odst. 3 Ústavy, který uvádí, že ministerstva, jiné správní úřady a orgány územní samosprávy mohou na základě a v mezích zákona vydávat právní předpisy, jsou-li k tomu zákonem zmocněny. Návrh totiž žádné meze pro rozhodnutí kraje nestanovuje – ponechává veškeré otázky výše uvedené pouze na rozhodnutí kraje, bez jakékoli limitace zákonem.

Z našeho pohledu se jedná o bezprecedentní zásah do práv provozovatelů zdravotnických zařízení, kterým by nad rámec jejich smluvních vztahů se zdravotními pojišťovnami, a nad rámec dalších povinností uložených přímo zákony (povinnosti vůči orgánům sociálního zabezpečení, úřadům práce apod.) mohl na základě zákona ukládat další činnost kraj, který by zároveň byl oprávněn jednostranně, bez jakýchkoli zákonem stanovených mezí, stanovit veškeré podmínky této činnosti. Ačkoli dle čl.26 odst.2, LSPZ může zákon stanovit podmínky a omezení pro výkon určitých povolání nebo činností, v tom rámci i omezení základního práva podnikat dle čl. 26 odst. 1 ve spojení s čl. 41 odst. 1 Listiny, musí přitom ve smyslu čl. 4 odst. 4 Listiny šetřit podstatu a smysl daného základního práva. Kromě výše uvedených rozporů s čl.4 LSPZ a čl.79 Ústavy máme za to, že návrh je v rozporu i s  čl.26 LSPZ.

II. K  zvláštní části důvodové zprávy :

K bodům 1 a 2 : § 5 odst. 2 písm. e)

Odstranění limitace „únosnou mírou“ považujeme za nesprávné. Při jakékoli účasti na činnostech nad rámec základních povinností zdravotnických zařízení musí být vždy kladem důraz na to, aby tyto další činnosti neohrozily činnosti základní (tedy poskytovaní zdravotní péče v oboru všeobecný praktický lékař v rozsahu smlouvy se zdravotními pojišťovnami, plnění povinností pro orgány státní správy apod.). Odstranění této limitace de facto znamená, že by se kraj vůbec nemusel zabývat mírou a rozsahem jím uložené povinnosti, její únosností, vlivem na další činnosti praktických lékařů konaných pro jiné subjekty. Byla by dána absolutní přednost činnosti vykonávané pro kraj před činnostmi vykonávanými pro zdravotní pojišťovny, státní správu apod. Nebylo by zohledněno pracovní zatížení lékařů, jejich věk, zdravotní stav atd. Lze očekávat i dopad na kvalitu zdravotní péče poskytované takto zatíženými lékaři a to nejen v rámci LSPP, ale i při jejich základní činnosti. Fakticky se jedná o prohloubení neomezeného přenesení kompetence na kraj bez jakýchkoli zákonem stanovených mezí.

V důvodové správě je zásadní nepřesnost – i nadále je naprosto převažující formou provozování nestátního zdravotnického zařízení provozování fyzickými osobami. Tedy naprostá většina nestátních zdravotnických zařízení praktických lékařů je provozována touto formou – zdravotnické zařízení má tedy k dispozici pouze jednoho lékaře, který je provozovatelem tohoto zařízení. Podíl právnických osob – velkých společností sdružujících více praktických lékařů – je zcela minoritní. Rovněž není možno souhlasit s tezí obsaženou v důvodové zprávě – totiž, že nebude moci v žádném případě moci docházet k zatížení lékařů nad únosnou hranici. Právě přijetí tohoto návrhu by toto zatížení umožňovalo a legalizovalo.

K bodu 3 – nový § 5a

Platí námitky uvedené v připomínkách k obecné části odůvodnění. Pouze doplňujeme, že projednání s ČLK, resp. s ČSK neznamená v praxi, že by kraj musel tyto podmínky s těmito organizacemi dohodnout, ustanovení požaduje pouhé projednání – to znamená, že kraj by mohl stanovit všechny podmínky a pravidla proti vůli těchto organizací a bez jejich souhlasu.

K bodům 4 a 5

Výše pokuty je pro naprostou většinu zdravotnických zařízení zcela likvidační a její uložení by de facto znamenalo zánik dotčeného zdravotnického zařízení.

Z výše uvedených důvodů předložený návrh zákona zásadně odmítáme.

MUDR. Václav Šmatlák

předseda SPL ČR