A) Hodnota bodu a výše úhrad

1. Výše úhrady se stanoví podle seznamu výkonů úhradou za poskytnuté zdravotní výkony s hodnotou bodu ve výši

a) 1,11 Kč pro zdravotnická zařízení poskytující hemodialyzační péči, pro zdravotnická zařízení vykazující výkony odbornosti 910 – psychoterapie podle seznamu výkonů společně s ošetřovacím dnem denního stacionáře podle seznamu výkonů,

b) 1,17 Kč pro zdravotnická zařízení smluvních odborností 901 – klinická psychologie, 903 – klinická logopedie a 927 – ortoptista, podle seznamu výkonů,

c) 1,06 Kč pro ostatní zdravotnická zařízení. V případech vymezených v bodu 6. písm. a) může zdravotní pojišťovna hradit zdravotnickému zařízení zdravotní výkony pro danou odbornost reálně dosaženou hodnotou bodu vynásobenou indexem nárůstu úhrad, stanovenými v bodu 2.

2. Není-li dále stanoveno jinak, celková výše úhrady zdravotnickému zařízení

a) poskytujícímu zdravotní péči v jedné odbornosti nepřekročí částku, která se vypočte takto:

POPzpo x PUROo x Inu

kde:

POPzpo počet unikátních pojištěnců ošetřených v dané odbornosti zdravotnickým zařízením v příslušném pololetí 2009; unikátním pojištěncem se pro účely této vyhlášky rozumí jeden pojištěnec příslušné zdravotní pojišťovny ošetřený zdravotnickým zařízením v dané odbornosti v příslušném pololetí alespoň jedenkrát, přičemž není rozhodné, zda se jedná o ošetření v rámci vlastní péče nebo péče vyžádané. Pokud byl tento pojištěnec zdravotnickým zařízením v dané odbornosti ošetřen v příslušném pololetí vícekrát, zahrnuje se do počtu unikátních pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny ošetřených v dané odbornosti pouze jedenkrát

PUROo průměrná úhrada za zdravotní výkony, včetně zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků, na jednoho unikátního pojištěnce ošetřeného v dané odbornosti zdravotnickým zařízením v příslušném pololetí 2008

Inu index nárůstu úhrad, který činí nejméně 1,06

a) poskytujícímu zdravotní péči ve více odbornostech nepřekročí částku rovnající se součtu částek za jednotlivé odbornosti, kde se částka za jednotlivou odbornost vypočte takto:

POPzpo x PUROo x Inu

kde:

POPzpo počet unikátních pojištěnců ošetřených v dané odbornosti zdravotnickým zařízením v příslušném pololetí 2009

PUROo se vypočte takto:

PUROo = PPBROo x RDHB + PUZUMROo + PUZULPROo

kde:

PPBROo průměrný počet zdravotnickým zařízením vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů na jednoho unikátního pojištěnce ošetřeného v dané odbornosti zdravotnickým zařízením v příslušném pololetí 2008

RDHB reálně dosažená hodnota bodu pro ambulantní specializovanou péči, poskytnutou zdravotnickým zařízením, u zdravotní pojišťovny v příslušném pololetí 2008, která se stanoví jako podíl celkové úhrady poskytnuté zdravotnickému zařízení zdravotní pojišťovnou za ambulantní specializovanou péči snížené o objem úhrady za zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky za příslušné pololetí 2008 a celkového počtu bodů za ambulantní specializovanou péči zdravotnickým zařízením vykázaných za příslušné pololetí 2008 a zdravotní pojišťovnou uznaných

PUZUMROo průměrná úhrada za zvlášť účtovaný materiál na jednoho unikátního pojištěnce v dané odbornosti ve zdravotnickém zařízení v příslušném pololetí 2008

PUZULPROo průměrná úhrada za zvlášť účtované léčivé přípravky na jednoho unikátního pojištěnce v dané odbornosti ve zdravotnickém zařízení v příslušném pololetí 2008

Inu index nárůstu úhrad, který činí nejméně 1,06

U zdravotnického zařízení, které v referenčním období neexistovalo, popřípadě které neposkytovalo péči v dané odbornosti, může zdravotní pojišťovna pro účely výpočtu celkové výše úhrady použít průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za referenční období srovnatelných zdravotnických zařízení.

3. U zdravotnického zařízení, kde oproti příslušnému pololetí 2008 dojde vlivem změny nasmlouvaného rozsahu poskytované zdravotní péče v některé odbornosti (tj. změně spektra nasmlouvaných výkonů) k nárůstu průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce, se celková výše úhrady zdravotnickému zařízení podle bodu 2 navýší o hodnotu zdravotnickým zařízením vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných nově nasmlouvaných zdravotních výkonů, včetně zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků. Nově nasmlouvané výkony se pro tyto účely ocení podle seznamu výkonů s použitím hodnoty bodu 1,01 Kč.

4. Zdravotní pojišťovna dále zohlední případy, kdy zdravotnické zařízení prokáže, že zvýšené průměrné náklady na zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky na jednoho unikátního pojištěnce v dané odbornosti byly způsobeny změnou výše nebo způsobu jejich úhrady, popřípadě v důsledku změn struktury ošetřených pojištěnců.

5. Nad rámec celkové výše úhrady stanovené v bodu 2. hradí zdravotní pojišťovna poskytnutou zdravotní péči podle seznamu výkonů (včetně zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků), úhradou za poskytnuté zdravotní výkony s hodnotou bodu stanovenou ve výši 0,32 Kč. Počet bodů hrazených touto hodnotou se stanoví jako rozdíl mezi celkovým počtem zdravotnickým zařízením vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů a počtem bodů, který se stanoví jako podíl celkové výše úhrady stanovené v bodu 2., po odečtení zdravotnickým zařízením vykázaného a zdravotní pojišťovnou uznaného zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků, a hodnoty bodu stanovené v bodu 1. c). Pokud má tento rozdíl zápornou hodnotu, ustanovení tohoto bodu se nepoužije.

6. Ustanovení bodu 2. a 5. se nepoužijí:

a) v případě zdravotnického zařízení podle bodu 1. písm. c), které v příslušném pololetí 2008 nebo 2009 v rámci jedné odbornosti ošetřilo 50 a méně unikátních pojištěnců, při nasmlouvané hodnotě poměrného kapacitního čísla 1,00. Limit 50 ošetřených unikátních pojištěnců se přepočítává nasmlouvanou hodnotou poměrného kapacitního čísla pro danou odbornost. Poměrné kapacitní číslo vyjadřuje hodnotově velikost nasmlouvaného rozsahu zdravotní péče pro danou odbornost poskytované jedním nositelem výkonu3) se zdravotní pojišťovnou,

b) u zdravotnických zařízení smluvní odbornosti 901 (klinická psychologie), 903 (klinická logopedie), 927 (ortoptista), u zdravotnických zařízení vykazujících zdravotní výkony odbornosti 910 (psychoterapie) společně s ošetřovacím dnem denního stacionáře a ambulantních dialyzačních zařízení odbornosti 108 (nefrologie),

c) v případě zdravotní péče poskytované pojištěncům z EU.

B) Regulační omezení

1. Regulace za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky a za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech (do vyžádané péče se nezahrnují zdravotní výkony mammografického screeningu a screeningu karcinomu děložního hrdla prováděné zdravotnickým zařízením, které má se zdravotní pojišťovnou na poskytování těchto zdravotních výkonů uzavřenu smlouvu):

1.1. Pokud zdravotnické zařízení dosáhne průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky v příslušném pololetí 2009 vyšší než 110 % průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky v příslušném pololetí 2008, zdravotní pojišťovna může zdravotnickému zařízení, po skončení roku 2009, snížit úhradu o částku odpovídající 40 % zvýšených nákladů za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky (nad 110 %), a to způsoby obsaženými ve smlouvě zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny. Do průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce se započítávají i doplatky za léčivé přípravky, u kterých předepisující lékař vyloučil možnost nahrazení podle § 32 odst. 2 zákona.

1.2. Pokud zdravotnické zařízení dosáhne průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech v příslušném pololetí 2009 vyšší než 110 % průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce v příslušném pololetí 2008, zdravotní pojišťovna může zdravotnickému zařízení, po skončení roku 2009, snížit úhradu o částku odpovídající 40 % zvýšených nákladů za vyžádanou péči (nad 110 %), a to způsoby obsaženými ve smlouvě zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny.

1.3. Regulační omezení podle bodu 1.1 a 1.2 se nepoužijí, pokud zdravotnické zařízení odůvodní poskytnutou zdravotní péči, na jejímž základě došlo k překročení průměrných úhrad podle bodu 1.1 popřípadě 1.2.

1.4. Regulační omezení podle bodu 1.1 a 1.2 se dále nepoužijí, pokud celková úhrada za zdravotnickým zařízením předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky a za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech v příslušném pololetí 2009 nepřekročí 105 % celkové úhrady v příslušném pololetí 2008 a zdravotnické zařízení v příslušném pololetí 2009 ošetří alespoň 90 % unikátních pojištěnců oproti příslušnému pololetí 2008.

1.5. Regulační omezení podle bodu 1.1 se nepoužijí, pokud celková úhrada za veškeré léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané v ambulantních zdravotnických zařízeních poskytujících ambulantní specializovanou péči v roce 2009 nepřevýší předpokládanou výši úhrad na tento druh zdravotní péče na rok 2009 vycházející ze zdravotně pojistného plánu příslušné zdravotní pojišťovny.

1.6. Pokud by na základě výpočtu regulačních omezení podle bodu 1.1 nebo podle bodu 1.2 měla být zdravotní pojišťovnou uplatněna regulační srážka u více než 15 % smluvních zdravotnických zařízení, sníží tato zdravotní pojišťovna následně limity pro uplatnění příslušného regulačního omezení tak, aby počet zdravotnických zařízení s vypočtenými regulačními srážkami nepřekročil hranici 15 % všech smluvních zdravotnických zařízení.

1.7. U zdravotnického zařízení, kde oproti příslušnému pololetí 2008 došlo ke změně nasmlouvaného rozsahu zdravotnických služeb (změna počtu nositelů výkonů oprávněných předepisovat léčivé přípravky a zdravotnické prostředky a vyžadovat péči ve vyjmenovaných odbornostech), zdravotní pojišťovna po dohodě se zdravotnickým zařízením hodnoty průměrných úhrad v příslušném pololetí 2008 pro tyto účely úměrně upraví.

1.8. U zdravotnického zařízení, které v roce 2008 nebo v části roku 2008 neexistovalo, nebo nemělo uzavřenu smlouvu se zdravotní pojišťovnou, může zdravotní pojišťovna použít pro účely uplatnění regulačních omezení podle bodů 1.1 a 1.2 referenční hodnoty srovnatelných zdravotnických zařízení.

2. Pokud zdravotnické zařízení ošetřilo v příslušném pololetí 2008 nebo v příslušném pololetí 2009 v dané odbornosti 50 a méně unikátních pojištěnců, při nasmlouvané hodnotě poměrného kapacitního čísla 1,00, zdravotní pojišťovna tuto odbornost nezahrne do výpočtu regulace podle bodů 1.1 a 1.2. Limit 50 ošetřených unikátních pojištěnců se přepočítává nasmlouvanou hodnotou poměrného kapacitního čísla pro danou odbornost.

3. Regulační omezení podle bodu 1.2 se nepoužijí, pokud celková úhrada za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech v roce 2009 nepřevýší předpokládanou výši úhrad na tento druh zdravotní péče na rok 2009 vycházející ze zdravotně pojistného plánu příslušné zdravotní pojišťovny.

4. Zdravotní pojišťovna je oprávněna uplatnit regulační srážku podle bodů 1.1 a 1.2 maximálně do výše odpovídající 15 % objemu úhrady poskytnuté touto zdravotní pojišťovnou zdravotnickému zařízení za zdravotní výkony snížené o objem úhrady za zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky za rok 2009.