Příloha č. 5 protokolu o nedohodě v segmentu AS v DŘ pro rok 2012:

Návrh č.5 Asociace dialyzačních středisek ČR na úhradu hemodialyzační péče odbornosti 128-hemodialýza rok 2012.

A) Hodnota bodu a výše úhrad

1. Výše úhrady se stanoví podle seznamu výkonů úhradou za poskytnuté zdravotní výkony s hodnotou bodu ve výši:

1,08 Kč pro zdravotnická zařízení poskytující hemodialyzační péči a splňující kvalitativní kriteria dle EBPG/ERBP a K/DIGO guidelines

1,02 Kč pro zdravotnická zařízení poskytující hemodialyzační péči a nesplňující kvalitativní kriteria dle EBPG/ERBP a K/DIGO guidelines

Kritéria kvality stanovená odbornou Českou nefrologickou společností ze dne
26.8.2011 :

A) kvalitativní parametry eliminační léčby a podmínky splnění

1. dialyzační dávka eKt/V vyšší nebo rovna 1,2 u více než 80% pacientů

2. sérová koncentrace fosforu nižší než 1,8 mmol/l u nejméně 50% pacientů (odběr krve před hemodialýzou)

3. hladina hemoglobinu více nebo rovna 100 g/l u více než 80% pacientů

B) kvalitativní hodnocení komplexní péče o pacienta se selháním ledvin

1. dostupnost lékařské péče a komplementu po 24 hodin denně

2. implementace EBPG pravidel pro zahájení chronického dialyzační léčby (EBPG 2011)

3. zařazení do čekací listiny na transplantaci (WL) nejméně u 20% pacientů chronického dialyzačního střediska (při nesplnění – průkazné doložení medicínských kontraindikací zařazení do WL)

Unikátním pojištěncem Pojišťovny se rozumí jeden pojištěnec Pojišťovny ošetřený zdravotnickým zařízením v dané odbornosti v hodnoceném nebo referenčním období alespoň jedenkrát, přičemž není rozhodné, zda se jedná o ošetření v rámci vlastní péče nebo péče vyžádané. Pokud byl tento pojištěnec Pojišťovny zdravotnickým zařízením v dané odbornosti ošetřen v příslušném pololetí vícekrát, zahrnuje se do počtu unikátních pojištěnců Pojišťovny, ošetřených v dané odbornosti, pouze jedenkrát.

V případě sloučení zdravotních pojišťoven se počtem unikátních ošetřených pojištěnců rozumí součet unikátních ošetřených pojištěnců za zdravotní pojišťovny, které se sloučily (pokud byl pojištěnec v referenčním období pojištěncem více než jedné zdravotní pojišťovny, do počtu unikátních ošetřených pojištěnců se započítává pouze jednou).

Zdravotní pojišťovna může zdravotnickému zařízení poskytnout měsíční předběžnou úhradu ve výši jedné dvanáctiny objemu úhrady za odpovídající referenční období nebo ve výši hodnoty zdravotnickým zařízením vykázané a uznané zdravotní péče za příslušný měsíc. Zvolenou formu předběžných úhrad zdravotní pojišťovna zachová po celé hodnocené období, pokud zdravotnické zařízení během hodnoceného období nepožádá o snížení výše předběžných úhrad. Předběžné úhrady za hodnocené období budou finančně vypořádány v rámci celkového finančního vypořádání, včetně regulačních omezení, a to nejpozději do 120 dnů po ukončení hodnoceného období.

Regulační omezení pro zdravotnická zařízení poskytující hemodialyzační péči

1. Pokud Zdravotnické zařízení dosáhne průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce Pojišťovny za zvlášť účtované léčivé přípravky (s výjimkou zvlášť účtovaných léčivých přípravků hrazených na specializovaných pracovištích podle § 15 odst. 7 písm. b) zákona 48/1997 Sb. a zvlášť účtovaný materiál v hodnoceném období vyšší než 105 % průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za zvlášť účtované léčivé přípravky (s výjimkou zvlášť účtovaných léčivých přípravků hrazených na specializovaných pracovištích podle § 15 odst. 7 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb. a zvlášť účtovaný materiál v referenčním období, může Pojišťovna Zdravotnickému zařízení, po skončení roku 2012, snížit úhradu o částku odpovídající 40 % zvýšených nákladů za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál (nad 105 %), a to způsoby obsaženými ve smlouvě Zdravotnického zařízení a Pojišťovny (dále jen Smlouva).

2. Pokud Zdravotnické zařízení dosáhne průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky v hodnoceném období vyšší než 105 % průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky v referenčním období, může Pojišťovna Zdravotnickému zařízení, po skončení roku 2012, snížit úhradu o částku ve výši odpovídající 40 % zvýšených nákladů za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky (nad 105 %), a to způsoby obsaženými ve Smlouvě. Do průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce se započítávají i doplatky za léčivé přípravky, u kterých předepisující lékař vyloučil možnost nahrazení podle § 32 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb.

3. Pokud Zdravotnické zařízení dosáhne průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech v hodnoceném období vyšší než 105 % průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce v referenčním období, za může zdravotní pojišťovna zdravotnickému zařízení, po skončení roku 2012, snížit úhradu o částku ve výši odpovídající 40 % zvýšených nákladů za vyžádanou péči (nad 105 %), a to způsoby obsaženými ve Smlouvě. Do vyžádané péče se nezahrnují zdravotní výkony mammografického screeningu a screeningu karcinomu děložního hrdla prováděné zdravotnickým zařízením, které má s příslušnou pojišťovnou na poskytování těchto zdravotních výkonů uzavřenu smlouvu.

4. Regulační omezení podle bodů 1 až 3 se nepoužijí, pokud Zdravotnické zařízení odůvodní poskytnutou zdravotní péči, na jejímž základě došlo k překročení průměrných úhrad podle bodu 1 až 3.

5. Regulační omezení podle bodu 1 se nepoužijí, pokud celková úhrada za veškeré zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál v ambulantních zdravotnických zařízeních poskytujících ambulantní specializovanou péči v hodnoceném období nepřevýší u příslušné zdravotní pojišťovny 100 % úhrad na tento druh zdravotní péče v referenčním období.

6. Regulační omezení podle bodu 2 se nepoužijí, pokud celková úhrada za veškeré léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané v ambulantních zdravotnických zařízeních poskytujících ambulantní specializovanou péči v hodnoceném období nepřevýší předpokládanou výši úhrad na tento druh zdravotní péče na rok 2012, vycházející ze zdravotně pojistného plánu příslušné zdravotní pojišťovny.

7. U zdravotnického zařízení, kde proti referenčnímu období došlo ke změně nasmlouvaného rozsahu poskytované zdravotní péče (změna počtu nositelů výkonů oprávněných předepisovat léčivé přípravky a zdravotnické prostředky a vyžadovat péči ve vyjmenovaných odbornostech), zdravotní pojišťovna po dohodě se zdravotnickým zařízením hodnoty průměrných úhrad v referenčním období pro tyto účely úměrně upraví

8. U zdravotnického zařízení, které v referenčním období nebo v jeho části neexistovalo, nebo nemělo uzavřenu smlouvu se zdravotní  pojišťovnou, může zdravotní pojišťovna použít pro účely uplatnění regulačních omezení podle bodů 1 až 2 referenční hodnoty srovnatelných zdravotnických zařízení.

9. Pokud zdravotnické zařízení ošetřilo v referenčním nebo hodnoceném období v dané odbornosti 50 a méně unikátních pojištěnců, při nasmlouvané kapacitě poskytované péče nejméně 30 ordinačních hodin týdně, zdravotní pojišťovna tuto odbornost nezahrne do výpočtu regulace podle bodů 1 až 2. V případě nasmlouvané kapacity poskytované péče menší než 30 ordinačních hodin týdně se limit 50 ošetřených unikátních pojištěnců přepočítává koeficientem n/30, kde n se rovná kapacitě nasmlouvané péče pro danou odbornost.

10. Zdravotní pojišťovna je oprávněna uplatnit regulační srážku podle bodů 1 až 2 maximálně do výše odpovídající 25 % objemu úhrady poskytnuté touto zdravotní pojišťovnou zdravotnickému zařízení za zdravotní výkony snížené o objem úhrady za zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky za hodnocené období.

11. Pokud zdravotnické zařízení předepíše zdravotnický prostředek nad 15.000 Kč, schválený revizním lékařem zdravotní pojišťovny, nebude tato částka zahrnuta do regulačních omezení.

12. Ke každému výkonu 18 521, 18 522, 18 530, 18 550 bude připočítána částka za obligatorně aplikované léčiva během výkonů ve výši 141,0 Kč, která nadále nebudou účtována jako ZULP k jednotlivým výkonům.

KOD	NAZEV	DOP	UHR1	ORC	1 dávka	počet dávek v balení	cena za balení	cena na výkon
B03AC	Intravenózní železo	INJ SOL 5X5ML	1116,69	2040,99	100 mg	5	1116,69	75
B05BB	Fyziologický roztok k proplachu mimotělního oběhu (Luer-lock)	INF SOL 1X1500ML PP	42,41	61,50	1500 ml	1	42,41	42,5

13. Ke každému výkonu 18 522, 18 530, 18 550 bude připočítána částka za fakultativně aplikovaná léčiva (ESA/EPO; ATC:B03XA) během hemodialyzačních výkonů ve výši 410,0 Kč, která nadále nebudou účtována jako ZULP k jednotlivým výkonům.

14. Hodnoceným obdobím se pro účely výpočtu regulačních mechanizmů rozumí příslušné pololetí roku 2012, referenčním obdobím se rozumí příslušné pololetí roku 2010.

V Praze dne 27.8.2011 MUDr. Tomáš Jirka, v.r.

předseda Asociace dialyzačních středisek ČR